潘宏铭教授肿瘤治疗MDT会诊 四大肿瘤病例回顾 （第1期）

2019年8月18日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的潘教授MDT会议如期举行。会议在杭州、南京、赣州、昆明、西安、长春6地同步直播。

进入到病例分享及讨论环节，本次共讨论了4个精彩病例，一起来回顾一下吧！

病例一

首先是由云南省肿瘤医院李高峰授团队的赵明利教授分享的一例晚期多浆膜腔积液肺腺癌患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

患者：女，56岁

主诉：反复咳嗽半年，气促心悸加重1周

体征：一般情况差，ECOG评分：3分。心尖搏动减弱，心律齐，心音遥远，心脏浊音界向两侧增大。

既往史：无特殊

个人史：无吸烟史，无家族史

辅助检查

-癌胚抗原显著增高：CA199  107.9KU/L (≤27) ↑CA125 165.7KU/L(0-35) ↑CEA   245.3μg/L(≤3.4) ↑

-胸部影像学提示心脏明显扩大，心包及胸腔积液

-CT：右肺支气管狭窄伴软组织肿块形成，边界欠清，与邻近不张肺组织分界不清，最大层面大小约100px×62.5px，平扫密度不均，增强后呈中度欠均匀强化，粘连周围纵隔胸膜；右侧胸腔积液；心包积液，最厚处约67.5px，纵隔及锁骨上可见多个淋巴结肿大，考虑转移。

-超声显示大量心包积液、右侧胸腔积液

-心包穿刺引流病理提示：细胞学查见癌细胞

-气管镜检查：腺癌

-2017年7月31日 外院脑MRI散在多发脑转移病灶

-基因检测结果：EML4exon13-ALKexon20融合

诊断

右肺腺癌 cT4N3M1 IV期并脑、胸膜、心包转移

ALK融合基因阳性

治疗过程

讨论点

1.放射治疗是否可用于处理该病例的脑转移病灶？

2.第一次治疗进展后，更换二代药物的时机？

3.胸腔治疗应该是在胸水放完还是放一部分之后打药？

点评如下

赣南第一附属医院的施华球教授、江苏省肿瘤医院的孙小峰教授、吉大一院的姜新教授做了点评，陕西省肿瘤医院及吉大一院团队从放疗干预时机、胸腔治疗提出了问题，潘宏铭教授做了回答及总结。

点评一：该病例是一个ALK突变的患者，PFS和OS比较长，局部病灶得到控制，难能可贵的是生活质量好，给近十年驱动基因阳性患者带来了很大的希望。

点评二：非常成功的病例，一次PD（疾病进展）后通常继续克唑替尼治疗大概只有4-7个月的缓解时间，这个患者已大大超过，二代药物色瑞替尼等相继问世，给病人后续治疗带来了更大的机会。

点评三：对于55岁左右的病人，尤其是有纵隔淋巴结肿大，要高度考虑ALK阳性的可能性。浆膜腔积液和心包填塞，引流到什么程度进行局部的干预非常有讲究。在病人情况允许的情况下，应尽可能引流干净，但引流量超过1500ml可能会能发生胸闷气急。这个病人非靶病灶进展，但是靶病灶在缩小，还可以继续用靶向治疗，如果靶病灶增大，则必须进行活检，检测ALK继发突变的情况，根据情况选择二代三代的药物。对于颅内转移灶，有症状的放疗先行，没有症状敏感突变的脑转移，可以和靶向联合。为了减少颅内损伤，可以遵循病人的意见。

病例二

陕西省肿瘤医院胸外科程蒿医师分享了一例食管癌术前辅助化疗患者

基本情况

患者：女，71岁

主诉：渐进性吞咽困难3个月

现病史：3个月前，无明显诱因出现进食干硬食物时有梗噎感，后该症状逐渐加重，为求治疗入住我科

既往史：无特殊

吸烟史：无

家族史：否认家族肿瘤病史

入院查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音

功能状态评分：1分

辅助检查

-胸部CT：食管下段管壁增厚，管腔狭窄。

-上消化道造影：食管下段管腔局限性狭窄，病变长约3cm，管壁僵硬，粘膜破坏，蠕动消失，造影剂通过不畅

-胃镜：距门齿34-39cm环食管腔不规则黏膜隆起，管腔狭窄，齿状线以下未见异常

-病理：（食管下段）中分化鳞状细胞癌

-颅脑MRI及骨扫描未发现转移灶

诊断

食管下段鳞癌 cT3N1M0 III期

治疗过程

术前辅助化疗FP方案：每3周重复，术前2个周期

氟尿嘧啶  1000mg  iv  d1-5

奈达铂  60mg  iv  d1、2

1个周期化疗后，食管下段肿瘤有所缩小。

患者不愿继续化疗要求手术，行左开胸食管癌根治术

术后病理：鳞状细胞癌，侵及深肌层，切缘干净，淋巴结无转移，反应化疗有效。

讨论点：

1.高龄患者术前同步放化疗还是单独化疗？

2.术前化疗有效，术后是否继续化疗？是否还需其他辅助治疗？是否需要免疫治疗？

点评如下

在潘宏铭教授的带领下，吉大一院的姜新教授、云南省肿瘤医院李高峰教授团队以及赣南第一附属医院的施华球教授等从不同角度发表了自己的宝贵意见。

点评一：患者食管癌位置决定了可以接受根治性手术治疗，从指南规范来说，术前辅助放疗可选择45-50.4Gy的剂量，多数患者能耐受，这个病例考虑到患者高龄没有做放疗，局部放疗对患者的全身状态要求没有那么高，71岁可以在充分沟通的情况下考虑放疗，早期参与受益会更高。

点评二：年龄不完全是一个考量因素，该患者术前身体状况良好，尽早开始放疗对后期的治疗效果可以大大提高，放疗剂量相对不高，局部反应较轻，大多数患者可耐受。

点评三：目前研究主要是新辅助放化疗研究取得了阳性结果，术后放疗是否需要参与尚缺乏高级别证据，一些回顾性研究发现，≥3个淋巴结转移，术后放疗意义更大。这个患者只有1个淋巴结，年龄偏大，肿瘤位于食管下段，靶区不是很好确定，目前也没有形成广泛共识，因此术后化疗如果身体情况好，愿意接受可以继续做；担心两药反应大，可以考虑替吉奥口服。辅助和新辅助免疫治疗文献支持不是很多，只在经治的食管癌中有一些阳性结果。

点评四：可切除食管癌术前放化疗地位越来越重要，术前新辅助化疗对于胃食管结合部的肿瘤或者腺癌有一定价值，鳞状细胞癌术前同步放化疗更合适。术前新辅助免疫治疗目前还不成熟，PD-1单抗在复发之后一线地位尚未确立。今年派姆单抗在食管癌二线治疗，尤其是CPS＞10的病人，与化疗比较是阳性结果，但也只提高了1.1个月，MSI-H及EB病毒感染的患者获益更好。

病例三

赣南医学院第一附属医院曾小莉医师分享了一例不可手术的IIIB期肺鳞癌

基本情况

患者：男，67岁

首次入院时间：2018年12月18日

主诉：右胸痛4天，发现右上肺肿物3天

PS评分：0分

外院胸部CT示：右上肺肿物，考虑恶性肿瘤可能性大

既往史：无特殊

个人史：吸烟指数400，未戒烟；饮酒30余年，白酒为主，每日1两，已戒酒4年

查体：双侧颈部及锁骨上窝未触及明显肿大淋巴结，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音

辅助检查

-肿瘤标志物：CEA：1.63 ng/ml，Cyfa21-1 8.87  ng/ml

-肺功能示：中度阻塞性通气功能障碍

-2018-12-18胸部CT平扫+增强：1.右主支气管、上叶支气管及右肺上叶占位（31mm×43mm），提示中央型肺Ca并右肺上叶阻塞性肺炎，纵隔多发淋巴结显示，建议支气管镜检查；2.右肺上叶钙化灶；3.轻度肺气肿；4.主动脉及冠状动脉粥样硬化

-电子支气管镜检查：见右主支气管及右上叶支气管菜花样新生物，右上叶支气管完全堵塞

-活检病理诊断：（右主支气管）鳞状细胞癌，取材部位表浅，未见明确浸润

-EGFR基因检测示：EGFR无突变

-头颅MRI平扫，全身骨显像未见明显异常，腹部彩未见转移灶及肿大淋巴结

诊断

右肺上叶恶性肿瘤（鳞癌，cT4N2M0 IIIB期），侵犯隆突，合并纵隔淋巴结转移，无手术指征

阻塞性肺炎

治疗经过

-2019.1.4至2.15 行胸部调强放疗（GTV 63Gy/30F，CTV 54Gy/30F），同步化疗方案：EP方案 （依托铂苷50mg/m2,d1-5,d29-33+顺铂50mg/m2,d1,8,29,36），联合重组人血管内皮抑制素（恩度 15mg 静滴 qd 周一至周五）隔周一次抗血管生成

3.4 胸部增强CT与2019.1.24对比：肿瘤较前稍缩小（26mm×20mm），疗效评价：PR（部分缓解）。

-3.6、4.10予吉西他滨 1.5g d1，8+顺铂 110mg d1-3化疗2程，出现3度粒细胞下降、3度血小板下降，期间合并肺部感染， 予升白、升血小板、抗感染治疗后好转。

4.26 胸部CT示肿瘤较前稍缩小（26mm×18mm）；右肺上叶新增小结节灶，建议复查5.17胸部增强CT：肿瘤较前变化不明显（27mm×18mm）；右肺上叶转移灶，较前增大，疗效评价：PD（疾病进展）。

-2019.5.21、6.15予多西他赛+顺铂方案化疗2程，过程中出现全身疼痛、上肢麻木、反酸恶心等不适，予对症处理后好转。

7.9胸部+上腹部增强CT与2019-05-17 CT对比：1.右肺上叶肺Ca（27mm×18mm）；右肺上叶转移灶、较前明显增大，提示进展；纵隔多发淋巴结显示，较前无明显变化，疗效评价：SD（疾病稳定）-7.11继续予多西他赛+顺铂方案化疗1疗程。7.25患者查血分析示：血小板 49×109/L，皮肤黏膜无出血。因患者骨髓抑制反应重，8.5开始口服阿法替尼（40mg/日）靶向治疗。

右肺上叶占位变化

右肺上叶转移灶变化

讨论点

1.对于不可切除III期肺鳞癌根治性放化疗后PR，是否需行巩固治疗？

2.免疫治疗的地位及获益人群的选择？

3.患者5个月进展，右肺上叶转移，是否需要二次活检？该患者后续治疗方向？

点评如下

浙江大学医学院附属邵逸夫医院韩卫东医师做了点评，云南省肿瘤医院MDT团队，陕西省肿瘤医院外科团队，以及吉大一院姜新教授等从免疫治疗、外科介入、局部放疗角度发表了治疗建议。

点评一：标准的IIIB 期肺鳞癌，去年12月到现在8个月多次进展，确诊时个人建议应检测PD-L1的表达，三药化疗方案患者耐受不良，建议对进展病灶进行活检，明确基因表达的情况，鳞癌病人TPS＞50%，免疫治疗单药无论一二线都明显获益，阴性也可以考虑与化疗联合。这个病人现在SD，可以继续阿法替尼，如果后续进展，最好可以考虑检测PD-L1表达。

点评二：现在稳定状态可以继续使用阿法替尼，进展可以考虑免疫治疗，要看患者的经济状况和意愿，无论做不做基因检测都有适应症。

点评三：虽然是 IIIB期，N2转移在外科争议较大，如果治疗后稳定，淋巴结不是融合的，转移病灶应该可以通过手术完全清除，局部切除后可能OS和PFS获益。

点评四：初始比较满意，之后进展一直是右肺上叶的病灶，如果初始病灶稳定，只是单一病灶的进展，可以做穿刺进行活检做基因检测；可以及早进行局部的立体定向放疗，理论上可以替代根治性手术。

点评五：系统治疗过程中局部干预非常重要，IIIB期同步放化疗方案很明确，过程中出现靠近胸部的病灶越来越大，肯定对化疗不敏感，阿法替尼在鳞状细胞癌亚组分析中有一些生存延长。现在局部治疗非常重要，SBRT跟进之后，加上PD-1单抗可能更好，强烈建议考虑局部放疗。

病例四

吉林大学白求恩第一医院放疗科赵钦医师做了一例局部晚期下咽癌的病例分享

基本情况

患者： 男，50岁

入院时间：2019年7月3日

主诉：左侧颈部肿物4个月，明显增大1个月

既往：吸烟史、饮酒史30年

辅助检查

-颈部彩超（2019.6.1 当地医院）：左颈部大小4.2cm*3.2cm、1.44cm*1.58cm、1.39cm*0.62cm多个实质性低回声包块，形态不规整，回声欠规整，内部及周边可见血流信号。

-穿刺病理（2019.7.1 当地医院）：左颈部鳞癌

-入院颈部CT：左侧颈部巨大肿物

-鼻咽镜检查病理报告：鳞状细胞癌

诊断

下咽鳞癌（梨状窝型，  cT2N3M0，IVB期）

治疗经过

患者因经济原因拒绝靶向治疗和免疫治疗，采用多西他赛联合奈达铂新辅助化疗+放疗

2019.7.20 化疗后肿瘤明显缩小

讨论点

1.鼻咽癌同步奈达铂放疗与同步顺铂疗效无差异，为局部晚期鼻咽癌治疗提供了新的选择

2.奈达铂在局部晚期下咽癌治疗中安全有效，但是仍需大样本临床研究

3.目前完成两个疗程化疗，下一步放疗最好的介入时机在哪？

点评如下

对于该病例，云南省肿瘤医院谢琳教授做了点评，邵逸夫医院潘宏铭教授进行了总结。

点评一：下咽癌发病率较低，恶性程度不高，目前治疗方法是手术或放化疗，今年除了奈达铂，其他临床试验中提到下咽癌可能对于PD-1治疗也会有一定的受益。

点评二：把中山大学鼻咽癌研究应用于该例下咽癌治疗，总体上头颈部肿瘤生物学特征比较一致，短短1个月内肿瘤明显退缩，说明奈达铂联合方案非常不错，以后进展可以考虑PD-1单抗。

总结

此次潘教授肿瘤治疗网络MDT会议非常成功, 在潘教授的带领下，全国各地的医生们汇聚在一起，讨论了肺癌、食管癌、头颈部肿瘤多个癌种，促进了诊疗领域的交流与合作，明确了治疗规范。

通过各室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了医生们的一致好评。