DRG助力医院精细化管理

记者：张金萍

来源：健康县域传媒

10月20日，在山东青岛举办的“全球医院精益运营论坛暨第二届HIA大数据国际峰会”上，DRG（疾病诊断相关分组）如何助力医院精细化管理和运营成为全场最关注的主题。

原国家卫计委副主任、中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长金小桃表示，精益运营和价值医疗以及大数据是对当今和未来卫生健康事业都有重要影响的一个命题。

第一是新形式、新任务、新目标，召示着中央对人民健康事业高度重视的方向。同时，新医改10年的发展，为健康中国建设，健康中国行动，大数据国家试点的展开和落地落实带来了新的机遇和挑战。所以，本次论坛的召开恰逢其时。

原国家卫计委副主任、中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长金小桃

第二是精益运营、价值医疗、健康医疗大数据相互依存又互为促进，价值医疗是目标，精益运营是保证，健康医疗大数据是核心，三者协同，实现多方共赢。DRG在短短10多年的时间里，进入了飞速发展的阶段，希望未来在所有的医疗行业人能共同努力，通过各种科学工具，人工智能、大数据以及未来量子信息生物技术的革新和发展，为健康中国建设、健康中国行动做出贡献。

今年5月20日，国家医疗保障局召开了DRG付费国家试点工作启动会，公布了国家DRG付费试点30个城市的名单，分别是：北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市、乌鲁木齐市。

在本次会议上，国家医保局相关领导强调，要充分认识DRG付费国家试点重要意义：健全医保支付机制，是党中央、国务院的重大战略决策。各试点地区要加强组织领导，贯彻实施相对统一的DRG分组规则、支付政策和经办管理规范，完善医保信息系统，提高医院管理水平。

同时明确，要充分运用大数据的方法，通过支付方式改革，促进医疗服务供给侧改革，强化医保标准化、精细化管理，完善对医疗服务的激励和约束机制，更好地保障人民健康水平。

一直以来，DRG付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。在国家层面已多次下发按病种支付的指导文件，近年更是加大了推动力度，《健康县域传媒》记者专门为此做了一个梳理。

2004年，卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》（以下简称《通知》），提出30个病在七个省市开展按病种收费管理试点工作。《通知》并没有规定具体的方案出台时间，也未明确规定哪些病种实行按病种收费，只是要求根据各省的具体情况制定相应的措施。此后，一些医院出于降低病人的医药费用，提升医院竞争力的理念，相继推出“单病种付费”的措施。

2011年3月，国务院办公厅印发《2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，要求在年底前，制定下发的临床路径数量增加到300个，50%的三甲医院和20%的二甲医院实行临床路径管理的病种数，每家医院不少于10个和5个。

2016年7月6日，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》，提到“2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个”。

2017年，国务院办公厅发表《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，文件提出，要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务；2018年国家医疗保障局成立，赶在年底前（12月20日）发布通知，组织开展DRG国家试点申报工作，加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点，探索建立DRG付费体系。

截止至2019年5月，国内医保支付改革条件基本成熟，医保支付改革的主要驱动因素包括药品价格机制不成熟、缺乏有效监管、人口老龄化带来的医保支出快速增长以及政策引导。

落地路径

随着试点名单的公布，疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点成为今年医保机制改革工作最重要的任务。如何在国家试点的基础上实现医保支付方式改革的有效落地，医疗行业各个组织和机构都开启了相关探索。

而在国家医保局这个单一的医疗服务购买者的推动下，DRG付费改革将更能够代表未来趋势，对医疗服务体系的发展与卫生资源配置都将产生重要影响。此次控费的背后看起来是医保领域的变化，但是更重要的是倒逼整个医疗体制，是医院智慧的升级，进而改变以前的付费方式及收费逻辑。

中国医科大学盛京医院原院长郭启勇在会上接受记者采访时表示，“为了实现价值医疗这一目标，必须以健康医疗大数据为核心，精益化运营做保证。三者相互依存，三方协同，才可在价值链中实现患者与三方的多赢局面”。

中国医科大学盛京医院原院长郭启勇

在郭启勇看来，DRG核心是一个医保支付体系作为支付模式的改变。那么这个支付模式是一系统，不是单点。能实现几个目的，第一个目的，通过这样一个病种支付的模式来使医院从原来粗放化的成本管理，变成看疾病角度的成本管理。

从疾病角度的成本管理，医院要比原来的成本管理更加精细化。医生要从疾病角度去看病，而不是控费角度去看病。郭启勇表示，这是根本，大家都会接受这个理念。医院医生要在DRG管理下去运营，在DRG管理下去思考成本，那么这个成本和运营最终必将落实在医护人员的终端，在这样一个改革变化的过程中，需要有更多的理解和思考。

作为医院来讲，要在每一个疾病里面去思考DRG的过程，需要去完善临床路径，通过专家体系来把临床路径在每一个疾病里面得到最好的体现。DRG另外一个作用就是，从政府层面调流，利用经济杠杆来调流，实现分级诊疗的目的。

东软望海创始人兼CEO段成卉女士采访中认为，我国医疗健康行业发生深刻变革之际，作为医疗服务的主体，公立医院深化改革成为实现健康中国的重要保障。随着DRG支付全面推进的政策启动，大数据驱动医院精益运营升级必将成为医院发展的重要战略方向，也成为价值医疗升级的基础保障。医院构建CDR与ODR数据中心，将进一步促进医院进入以病人、病种服务价值为中心，以成本管理为导向的科学化临床路径规范指导决策的新时代。

东软集团董事长兼首席执行官刘积仁

试点的背后也是源于诸多的落地挑战，正如东软集团董事长兼首席执行官刘积仁博士所言，其不是单纯的医疗，而是一种社会的责任，一个对整个社会发展的趋势的一种思考。如何助力DRG信息标准化发展，如何实现精细化绩效成本核算，如何借助DRG推进现代医院的精益运营等这些问题，都给我们带来了新的挑战。

知识链接

什么是DRG？

DRG中文译为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG），它依据患者所患病种、病情的严重程度、住院时间等因素将参保病患归入相应病组，医保所支付给医院的费用随即确定，再依据个人的报销比例，病患个人支付的费用也即可确定。

DRG的本质？

DRG不是一个临床管理工具，也不是一个绩效工具，它是国际上比较先进的医保支付及管理工具。   其中有很多管理指标，譬如：   诊疗范围、诊疗产出、疾病技术难度、效率、安全、学科建设等，这些指标都是从管理角度出发围绕着临床展开的。   从财务指标这一经济属性来看，它可以帮助医院解决管理中的良性运营，看财务指标是否健康、资源消耗是否合理。   这种方式还兼顾了病人、医院、医保等各方面利益，将药品和耗材内化为医疗机构成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本，从而提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。

DRG与医院管理的关系

当前医院的管理模式正在从以结果为导向的传统式管理向基于临床过程的精细化管理转变。这其中就含有：

第一，信息系统 （HIT），医院业务、管理、临床、患者服务等；

第二，衡量标准（DRG），DRG可以衡量医院管理；

第三，管理工具（Performance）。

有了上述这三个工具后，医院管理才能实现全过程精细化管理。与此同时，随着DRG支付全面推进的政策启动，大数据驱动医院精益运营升级必将成为医院发展的重要战略方向，也成为价值医疗升级的基础保障。医院构建CDR与ODR数据中心，将进一步促进医院进入以病人、病种服务价值为中心，以成本管理为导向的科学化临床路径规范指导决策的新时代。

价值医学的核心

价值医学包括三个部分： 以人为本的精神： 比如医院通过互联网医疗 、大数据分析等手段为患者提供有价值的服务； 建立医患同盟和利益共同体： 改善医患关系，解决 “看病难、看病贵”问题； 实现低耗高能的医疗效果： 如何在可控的前提下，实现合适的成本，给患者提供合适的医疗服务。 中美健康峰会组织理事长，哈佛大学 教授、纽约科学院终身顾问William A.Haseltine将价值医学中的价值简要概述为： 质量、安全和满意度。