DRGs按疾病诊断相关分组付费政策专题研究报告

DRGs简介及国外发展历程

DRGs (Diagnosis Related Groups) 疾病诊断相关分组是一种根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理的体系。

医保支付方会根据诊断组制定支付标准与医院进行直接结算。而患者本身的支付方式、报销比例不会发生任何改变。

DRGs的呈现形式

每个患者的DRGs诊断组编码由4位数字组成 (例 BR21)

DRGs的核心目的

1. 医疗费用管控：从以单个药品/检查为支付标准转变为单个诊断组为标准，规避过度医疗，节省医保资金；

2. 提升医疗服务能力：增加医疗机构的CMI值；

注：CMI: Case-Mix Index, 病例组合指数。该值越高，说明医院的诊疗能力越强，更能处理复杂的疾病

3. 提高医疗服务效率：缩短患者的平均住院时长。

举例来说，同类型疾病的患者可以根据不同的合并症/伴随病情况制定不同的医保支付标准。

Sources: *北京地区的部分DRGs支付标准

DRGs与其它世界主流支付标准相比更为精准科学，但同时其对医院管理和政府监督的要求也更高。

Sources: 《DRG在台湾医疗支付改革中的运用》

DRGs与按病种支付不同，其考虑了相同病种下，不同并发症、伴随症、不同治疗方式、不同诊断复杂度患者的个体化情况，进而制定不同的支付标准。所以，DRGs比按病种支付更能个体化给付，从而保证医疗质量。但是，由于DRGs的诊断组多且复杂，对医院诊断管理和政府监督的挑战较大。

DRGs在美国已经运行了将近40年，有较为成熟的经验。

Sources:《美国DRGs的发展对控制我国医疗费用的启示》

美国DRGs的实施过程虽然也暴露出一些问题，但其取得的成绩更为显著。

Sources:《美国DRGs的发展对控制我国医疗费用的启示》

鉴于公立医保在中国占据主导地位，中国医保资金的压力更甚于美国。而美国实行DRGs的成效也更是成为中国推行该政策的动力和经验借鉴。

同时，如何避免医生/医院虚报DRG分组，如何避免DRG分组的区域差异将会是DRGs在国内实施必然面对的课题。

此外，社会文化、族群构成与大陆相似的台湾也早在2006年实行DRGs，并获得显著成果。

Sources: 《DRG在台湾医疗支付改革中的运用》

台湾实施DRGs之后，原本高企的患者的平均住院天数开始回落，说明医疗效率提升。其次，短期再住院率的下降和再急诊率的稳定也说明医疗质量并没有因为DRGs下滑，甚至有所提高。而最后转院率的下降更是说明医院并没有因为DRGs推诿诊疗责任，转诊重症患者。

台湾DRGs的亮眼表现与其拟定的一套完整的政策执行监控清单密不可分。

Sources: 《DRG在台湾医疗支付改革中的运用》

DRGs国内发展现状及相关政策描述

我国在医保支付改革方面已探索多年，在国家医保局成立之后，改革的步伐明显加快，开始推进DRGs的试点。

2004年卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，提出30个病在七个省市开展按病种收费管理试点工作；

2011年国务院办公厅印发《2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，要求在年底前，制定下发的临床路径数量增加到300个，50%的三甲医院和20%的二甲医院实行临床路径管理的病种数，每家医院不少于10个和5个；

2016年7月6日，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》提到“2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个”；

2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部发出《关于推进按病种收费工作的通知》，全面推进按病种收费改革。通知公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择；

2019年国家医保局等4部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，DRG付费国家试点工作组确定北京市、天津市等30个城市作为DRG付费国家试点城市，2020年模拟运行该付费方式，2021年启动实际付费。

以北京为首，部分国内城市已经拥有了一些DRGs实施的经验和成绩。

北京试点医院2014至2016年的效果评价总结显示，北京市试点医院3年差额盈余率为9.95%，3年盈余率超过50%的DRGs有6组，3年亏损率超过10%的有7组。最终结果表明，试点医院对于医疗费用增长率控制、医疗效率和治疗效果均好于对照医院。

与国内现行的按项目计费相比，北京DRGs通过将医院盈利与医疗账单挂钩，有效遏制了不必要的医疗支出。

而云南省禄丰县作为全国DRGs医改标杆，一定程度上证明了DRGs能为多方利益团体带来益处。

l  医保基金使用率下降

禄丰县新农合基金使用率从2012年（改革前）的100.39%降低到2016年的88.54%。

l  住院次均费用减少

2016年，禄丰县县级住院次均费用为3,308元，比全省平均水平低446元；

玉溪市内9家县区人民医院的次均费用从4,131元(2015年)下降到3,630元(2016年)。

l  医院职工收入上涨

以禄丰县人民医院为例，自2012年到2016年，职工年人均收入年均增幅达到33.64%；

而玉溪市人民医院医护人员2016年的薪酬同比增加了27.2%，均显著好于同省未实行DRGs医院。

但就现状来说，DRGs作为创新医保支付方式，在国内的发展还有一大段路程要走。

Sources: MHRSS 社保中心

主流的医保付费方式已弊端尽显。医保总额付费，完全不考虑疾病的差异性，导致医生处方拙荆见肘的同时，又影响了医疗质量。而按病种支付虽然考虑了疾病间的差异性，但又忽视了病人的个体情况。这些问题都为DRGs创造了发展机会。

2019年新政策的目标是将小范围试点的DRGs经验继续推广到更多城市。

Sources:《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》

本次试点涵盖了各个等级的城市，对之后全国推广更具借鉴性

根据政策规定，DRGs试点计划2020年模拟运行，2021年启动实际付费。因此，Ryan Partners认为，DRGs对全国层面各个维度的影响最快预计到2022年才能真正体现。

DRGs国内未来影响评估

对外资药企和器械耗材厂家来说，DRGs预计会带来一系列潜在的挑战。

1. 整体用药量/耗材量减少

公立医疗机构为了符合国家的支付标准，可能会减少单个病人的非必要药品和检查项目，同时，医院也会更偏向于处方已通过一致性评价的低价仿制药。以法国为例，其仿制药的处方占比在实施DRGs之前不足20%，实施之后上升至60%以上。

外资企业应对策略：加快创新药在国内的上市。

2. 竞争对手发生变化导致竞争策略急需转变

以原研药品为例，竞争对手从国产仿制药扩展到同DRGs组别内的其它费用实体，包括诊断、耗材、住院、手术、康复。

外资企业应对策略：以DRGs组别或临床路径为整体,设计推广策略。

3. 终端客户发生变化（医疗器械为主）

DRGs导致的诊断受限，增加了医院更新诊断设备的成本风险，可能导致医院不愿意更新诊断设备，从而可能选择将一些诊断委托给第三方实验室进行。

外资企业应对策略：器械企业需要将渠道覆盖和销售精力向第三方实验室做一定调整。

另一方面，DRGs也会为外资药企和器械厂家带来一些机遇。

1. 合规推广的重要性提升

“以药养医”模式将很难存在。医生处方的着眼点将回归药品的临床价值（疗效/安全性）和诊断的必要性。相应的，合规的推广会变得更为重要，而这是外企的优势。

外资企业应对策略：针对竞争产品的疗效和安全缺陷提出质疑。

2.  创造了更多院企合作的机会

DRGs的顺利执行一是需要完善的编码制度，二是需要配套的医院信息化系统。在大部分医院对信息化系统建设并不熟悉的现状下，又为企业创造了与医院合作的机会。而这又是外资企业更为擅长的部分。

外资企业应对策略：建立内部工作小组，帮助医院搭建DRGs信息化平台。

3. 零售和互联网医院等新兴渠道的发展

医院为了控制医疗账单，会可能逐渐倾向于更多处方外流至院外药房，以减少院内的医疗账单；以网络医院等新型渠道形式，尽量将慢病患者的处方外移出医院，以减少院内医疗账单的压力

外资企业应对策略：建立药店、网络医疗团队，提前布局新渠道。

未来的2-3年会是企业筹备应对DRGs的关键期，很大程度上决定了之后5-10年的发展表现。企业的应对策略建议：

产品规划

已上市产品：针对已有通过一致性评价仿制药的原研产品制定灵活的价格策略；

未上市产品：加速创新产品的研发和注册。

团队建设

医学团队的重要性增强 (帮助医院/医生优化诊疗方案，提供临床路径建议等)；

零售团队的建设 (为了降低诊疗费用，国外案例证明DRGs的执行会促使处方的外流)。

推广策略

临床团队的推广重心放在临床价值的同时，也需强调经济效益(制定相关处方经济学研究，传递医生信息)，帮助医生完成绩效 (医生将来的需求主述)；

加强DRGs相关的院企合作(如信息系统建设、优化诊疗方案)。

对支付方来说，政府期待DRGs的实施能一定程度缓解医保资金压力

1. 缓解医保资金压力

以美国为例，自1983年实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，显著缓解医保资金压力。而德国和加拿大在实施DRGs后，也明显控制了医疗费用的增长，使其相对GDP的占比趋于稳定。

2. 方便支付方与医院之间的医保结算

以往的支付方与医院的医保结算需要精确到详细的诊断、药品、器械、耗材等。DRGs制度下，支付方只需按编码统一结算，大大提高相关部门的结算效率。

3. 产生系统的疾病数据，利于社会疾病管理

DRGs的实施是基于编码制度和信息化处理系统。可以预见，信息系统可以记录收集更完整的流行病学、手术等数据，提高政府和医院的疾病管理效率。

医院方面，基于国内外的经验，DRGs将会提升医院的管理效率，增加医院收入

1. 促使医院提升管理效率，优化诊疗方案

由于DRGs各分组的医保支付标准固定，医院为了在有限的医疗支出下将病人治好，势必要优化诊疗方案，严格遵循临床路径。以美国为例，其在实施DRGs后，病人的平均住院天数从10.4天下降至6.7天。而北京的一家DRGs试点医院的平均住院天数也从实施前的8.75天逐渐下降至实施后的6.62天，说明医院诊疗方案已被优化。

2. 卫生资源的利用率提高 (接收更多的患者)

病人住院天数的下降又进一步使医院，尤其是大医院的接收患者能力提升，提高优质医疗资源的利用率。禄丰县最大公立医院，禄丰县人民医院出院人次从实施DRGs前的2.5万人次增加到实施后的3.1万人次。而其它试点医院的年平均接诊患者均有显著增加。

3. 医疗收入/医生薪酬的提升

接收更多的患者意味着医院医疗收入的提升以及医护人员的收入增加。以禄丰县人民医院为例，其医疗业务年收入从实施DRGs前的0.92亿元快速上升至实施后的1.59亿元；职工福利待遇也得到改善，年人均增长在33.64%左右，高于未实现DRGs的对照医院。

DRGs促使医院通过缩短患者的平均住院时长来减少单个患者的医疗账单，提升整体的医疗收入。

缩短手术前准备时间

1. 严格遵循临床路径：

严格遵循临床路径可以减少术前非必要检查项目和次数，缩短术前准备时间。

2.  提高医院诊断效率：

院际间互认检查单，减少重复检查的时间浪费；

实行预约检查，高效安排患者检查时间；

通过制度规定检查科室在限定的时间内出检查结果，杜绝医技人员工作拖拉的现象。

3. 开展日间手术：

针对一些风险性小的成熟性手术开展日间手术。上午完成术前检查和准备，下午安排手术。缩短术前时间。

缩短术后康复时间

1. 开展新手术技术：

微创技术的运用：广泛开展各种腔镜技术和介入治疗。其拥有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，能大大缩短住院时间。

2. 控制院内感染，避免患者延长住院;

建立健全感染管理制度，确保医院感染率≤10％ ，无菌手术切口感染率<0.6％ ，常规器械消毒合格率100％；

加强抗生素的合理使用和监控，控制医院内感染，减少并预防患者住院期间的各种并发症。

3. 实行康复转院：

通过医生教导等方法转变患者观念，逐渐接受院外康复观念；

建立顺畅转诊体系，促使患者转到家庭或基层医院进行术后康复，有效缩短术后住院时长。

而对患者来说，期待DRGs在减少看病费用的同时，还能提升了医疗质量。

1. 帮助解决“看病贵”问题

DRGs的实施促使医院和医生以最优、最省的资源把病看好，规避了不必要的大处方和检查。以DRGs试点，云南禄丰县为例，在实施DRGs之后，其2016年整体县级医院次均住院费用为3,308元，比云南省同级医院的平均水平少了446元。

2. 一定程度解决“看病难”问题

DRGs促使医院优化诊疗方案，缩短病人住院时间，从而增加了接收病人能力，使更多的患者可以享受到优质医疗资源。禄丰县人民医院出院人次从实施DRGs前的2.5万人次增加到实施后的3.1万人次。在床位数不变的情况下，增加了患者接收。

3. 提升看病质量

严格遵循临床路径下的优化诊疗方案，又进一步提升了患者的看病质量。实施DRGs后，禄丰县人民医院的门诊诊断与出院诊断符合率达97.14%，治愈好转率达99.03%，均明显高于实施前水平。