健康险精算师必读系列IX | 如何定量且可比地衡量个体的健康水平

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自人类社会建立起对医疗和健康的系统性认知以来，医疗资源的有限性和健康需求的无限性便成为公共卫生领域一个根本的矛盾。随着医疗科学技术的进步，技术对资源的消耗和人们对技术的期待都与日俱增，这二者之间的矛盾也就愈演愈烈。与人们熟知的场景类似，经济学被引入用以支持解决在有限的资源约束下，最优的资源分配方案问题。但其中最重要也是最根本的问题：健康的价值尺度，成为了首先需要关注的重点。

学界起初尝试将健康的价值尺度和一般物品的价值尺度相统一，但是由于个体的健康偏好和货币偏好千差万别而难以形成公允的结论。进而，大家将目光转向健康本身，寄希望于寻找一个标准的价值尺度，可以对不同水平的健康状态进行比较和衡量，从而作为指导人们做出健康决策的重要标准。

本次介绍的文献是一本经典的CEA（Cost-Effectiveness）论著中QALY相关的节选，在这本论著中，质量调整生命年QALY的定义、假设、适用范围和一些技术细节首次被系统性的划定，后续相关使用QALY作为健康水平测度的研究，大多以此为标准；当然，一些指摘QALY弊端的研究，也多以此论著为起点进行讨论。

作为衡量健康水平的尺度，QALY:=质量调整下的生命年(Quality-adjusted Life Years) ，被定义为相应个体在对应状态下生存的总时长相对于健康个体生存状态而言的折算水平。最基本地，当我们可以准确评估某一个体在每一个时点下的生存状态（相当于健康状态）的折算水平，并把他们加和，就能够得到相应的QALY（如下图）。

这便是最初被使用的AUC方法（曲线下面积法）。

文中提出1，最主要需要关注的问题在于：

1. 适合被纳入考虑用来评估健康水平的标准是什么？

2. 所有个体均愿意在相同的QALY间自由的兑换吗？（即所有个体均更倾向选择QALY更高的决策吗）

3. 未来的QALY和当下的QALY等价吗？

4. QALY背后的不确定性代偿是什么？

本论著和后续的很多研究围绕这四个问题展开了讨论，其中问题1、3在本论著中作者给出了被较多人认可的解释2。

对于问题1，本论著认为：五项核心的因素必须被纳入考虑：

● 自我健康认知：包括对自身的健康状态评估结果等

● 社会功能：包括社会关系、收入影响、性影响、沟通影响等

● 心理功能：包括认知、情感、软性感受等

● 生理功能：包括死亡、生活自理、生理行动力等

● 缺陷水平：意指失明、失聪等重大的缺陷

上述所言关键指标的主观性和非定量性都很显著，在一般的实证中，有量表法（EQ-5D等，通过量表评分的方法）和回归法（通过某些高度相关的可量化指征，如死亡率、治愈率、收入下降水平等进行回归表达）实现相应的量化转化，在专业问题的研究中，也有单独制定QALY标准的，但由于其可比性较差，一般不被引入泛病种的分析中。

对于问题3，从本质上而言，是一个和类似“无风险收益率”、“延迟满足系数”等问题类似的贴现率问题，本论著和一些其它研究认为，必须主要关注的内容包括：

● 已然和未然的区别：由于QALY的主观性，其中包含了人们预期对于结果的影响，因此，预期“有”的治疗行为和预期“无”的预防行为之间的差别需要被妥善评估

● 必须考虑通货膨胀的影响，包括货币尺度的通货膨胀和人们对健康水平预期的通货膨胀

● 必须考虑不确定性的影响，人们在相对健康时对健康的不确定性高度厌恶，但在相对不健康时却往往体现出对不确定性的偏好，健康风险偏好的独特性需要被妥善考虑

● Keeler-Cretin悖论必须妥善应对，如果要采用不相等的货币折现和健康折现，在不同的决策时点不应代入同一套折现的期限结构

● 利率期限结构的问题在健康领域同样存在，但“微笑曲线”的形状有所变化

● 在择时问题等特殊问题的决策中，需要额外考虑跨期交易的可行性等市场完全性问题

总的来说，QALY作为被认可度相对较高的健康水平测度，被广泛应用到单病种或泛病种的CEA和CBA研究中，虽然也面对很多的挑战和质疑，但目前并没有绝对更优的计量测度，其替代品“HYE”、“HLE”、“SAVE”、“dTI”等指标也都并不显著全面优于QALY。因此，在衡量健康水平问题时，QALY仍然是可以较为优先考虑的目标指标。

在我国，由于历史问题和成本问题，泛病种的QALY研究还处在比较初级的阶段；而QALY的主观性和我国文化健康意识的独特性也导致国外经验的直接迁移使用将引致较大的偏差；MEWS在健康水平测度本土化上进行了大量的研究，并在回归法的基础上，基于二元效用函数对健康水平测度进行了相应的调整，同时考虑了我国特有的以家庭为单位的健康风险跨世代分摊机制，制定了各类疾病在我国的相应的QALY水平参考，并在MEWS模型中进行了应用。

注释：

1此处不仅本文，也汇集了一些其他后续研究的观点。

2对于问题2，有研究从理论角度证明了仅在该假设成立的条件下，偏导方程对应的决策解才是有效的

对于问题4，逐渐被归集为健康风险偏好问题，成为一个较新的领域。

参考文献：

1.Nord, E. An alternative to QALYs: the saved young life equivalent (SAVE)[J]. BMJ, 1992, 305(6858):875-877.

2.Chiang C L , Cohen R D . How to Measure Health: A Stochastic Model for an Index of Health[J]. International Journal of Epidemiology, 1973, 2(1):7-13.

3.Chiang C L . An Index of Health: Mathematical Models[J]. Vital and health statistics. Ser. 1, Programs and collection procedures, 1965, 2(94):1-19.

4.Patrick D L , Bush J W , Chen M M . Methods for Measuring Levels of Well-being for a Health Status Index[J]. Health services research, 1973, 8(3):228-245.

5.Gold, M. (Ed.) (1996). Cost-effectiveness in health and medicine Oxford: Oxford University Press.

6.Aaron H J . Handbook of Health Economics[J]. Journal of Health Economics, 2001, 20(5):847-854.