颈椎后纵韧带骨化诊断与治疗——刘海春

专家简介：刘海春，男，主任医师，教授，医学博士，研究生导师，2005年毕业于山东大学，获博士学位，现任齐鲁医院骨科一病区教授，主任医师，脊柱微创专家。擅长脊柱疾病如腰椎间盘突出，椎管狭窄的内镜微创手术治疗，以及腰椎滑脱、颈椎间盘突出、颈椎管狭窄以及胸椎管狭窄、脊柱畸形等各种脊柱疾病的诊断及分级治疗

1、什么是颈椎后纵韧带骨化？和普通颈椎病有什么区别？

在人体的脊柱周围，有很多韧带和肌肉等结构，这些结构主要起到稳定椎体，限制脊椎活动，防止椎间盘突出等功能，是脊柱发挥正常的承重、运动功能的前提，而后纵韧带就是其中之一。后纵韧带是紧贴于全部椎体和椎间盘的后面的一条纵行的长韧带，它位于椎管内，同时紧靠椎体的后方，窄而坚韧，有限制脊柱过屈的作用。在正常情况下，韧带是一种致密的结缔组织，而后纵韧带骨化就是由于各种因素导致后纵韧带钙化变硬，质地类似于骨头，也因此得名。颈椎是后纵韧带骨化最常发生的位置，并且发生在颈椎处的骨化就被称为颈椎后纵韧带骨化。

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。从这里就可以看出，颈椎后纵韧带骨化主要的病理改变是骨化的韧带压迫脊髓神经组织，而颈椎病主要是由于突出的椎间盘或增生的韧带这种软组织造成的压迫，因此两者在治疗方面会有所差别。但其实在广义上来讲，也可以把颈椎后纵韧带骨化看成一种特殊的颈椎病。

2、颈椎后纵韧带骨化是由什么原因引起的？

目前对于颈椎后纵韧带骨化的具体病因其实研究的并不是非常透彻，但是大量的流行病学研究对该病的病因研究还是具有一定的提示意义，总的来说，以下这些因素可能对颈椎后纵韧带骨化的发展具有一定的积极意义：

1）年龄增长：后纵韧带骨化症是一种老年性疾病，好发于50～60岁老人中，60岁以上的发病率可高达20%。年龄增长导致的组织老化，病变累积可能导致疾病的发生；同时随着年龄的增长，颈椎劳损的程度也逐渐增加，特别是当颈椎反复做前屈动作时，由于反复使后纵韧带受到牵拉而引起后纵韧带损伤，可能导致骨化的发生。

2）葡萄糖代谢异常：颈椎后纵韧带骨化患者中患有糖尿病的患者大量增多，提示葡萄糖代谢异常可能会增加发病风险；

3）钙磷代谢异常：由于颈椎后韧带骨化症患者常常同时伴有甲状旁腺功能减低或家族性低磷酸盐性佝偻病，提示钙磷代谢异常也可能是颈椎后韧带骨化的原因。

4）颈椎创伤：当外伤或椎间盘后突时静脉易遭创伤作用发生出血并进入后纵韧带可能引起钙化骨化。同时外伤导致的局部的炎症反应可能也在骨化的发病过程中起到一定作用。

5）遗传：随着基因测序技术的不断发展，目前已经发现了带有某些基因的人群可能更容易患上颈椎后纵韧带骨化。

3、颈椎后纵韧带骨化的临床特点？

总体来说，颈椎后纵韧带骨化症的发生与发展一般均较缓慢，因此患者早期可不出现任何临床症状。但当骨化块增厚增宽到一定程度引起颈椎椎管狭窄时，或是病变进程较快以及遇到外伤时，或后纵韧带骨化虽不严重，但伴有发育性椎管狭窄症时，则可造成对脊髓或脊髓血管的压迫，因而患者多在中年以后出现症状。

在症状方面，由于颈椎后纵韧带骨化主要的病变特点是骨化变硬的后纵韧带对椎管内组织，如脊髓、神经根等的压迫作用，因此在临床表现上也主要表现为脊髓压迫症状，类似于颈椎病。同时，临床表现的严重程度也取决于压迫的程度，在病情早期可仅表现为局部的颈部酸胀不适和颈神经根受压表现，如手指麻木、酸胀、伸屈不便及手指不灵活，并可逐渐累及颈、肩、上臂。随后出现两下肢麻木、沉重、无力、行走不稳，腰腹部束带感等。严重者可出现排尿功能障碍及进行性瘫痪。部分患者可因轻微的外伤导致完全性或者不完全性瘫痪。

4、颈椎后纵韧带骨化需要做哪些检查？

在这里需要提醒大家的是，在日常生活中如果出现了上述一些颈部酸胀不适、手指麻木等症状的时候，一定要及时到相关医院进行检查，因此很有可能是神经根受压迫的表现，就算不是颈椎后纵韧带骨化，也可以是一些其他可能对神经造成损伤的疾病，因此及早发现并治疗能极大地改善预后。

对于颈椎后纵韧带骨化来说，临床上检查确诊的方式并不困难，主要通过X线、CT、MRI等影像学的方法进行确诊。而在这三者中，由于有时候细微的小范围的骨化在X片及MRI上并不明显，而在CT上却能清晰地显现，因此可以说CT是诊断颈椎后纵韧带骨化的金标准。对于颈椎后纵韧带骨化的病人，在CT扫描图像上，可见椎体后缘有高密度骨化块突向椎管，椎管狭窄、容量变小，脊髓和神经根受压移位变形，因为韧带骨化后，其在CT上病灶表现跟周围椎骨的表现是基本一致的。同时，CT三维重建还可观察对横断面图像进行矢状面重建的骨化物在椎管纵向、横向的发展情况，从而对后纵韧带骨化的范围有更加全面的了解。

5、颈椎后纵韧带骨化分几种类型？

根据标准不同，颈椎后纵韧带骨化的分型往往也不同。临床上一般是根据神经组织受累的程度和表现的临床症状不同而分为以下五型：

（1）脊髓横断瘫痪型：表现为受累水平以下的运动和感觉功能横断性障碍，包括四肢麻木、运动障碍、手指精巧活动受限、步行困难及排尿失控等表现。

（2）布朗-色夸征：表现为一侧运动麻痹而对侧感觉障碍，此在后纵韧带骨化症中较为常见。

（3）袜套样麻痹型：手与足的指、趾部感觉异常（麻木异物感），并伴有手足的运动障碍等，呈套状。多由脊髓的外周部分受到自外向内的压迫所致，亦是临床上常见的类型。

（4）脊髓中央管型：表现为手部严重瘫痪，而足部却几乎没有症状，或仅有轻度运动障碍。

（5）神经根型：骨化韧带压迫神经根，患者有颈项部疼痛或一侧上肢疼痛。

另外，根据影像学的表现不同，颈椎后纵韧带骨化也可分为连续型，节段型，混合型，孤立型。

6、脊椎后纵韧带骨化可以保守治疗吗？日常生活需要注意什么？

对于症状轻微，或症状明显，但经休息能得到缓解者，以及年龄较大有器质性疾病者，毫无疑问是可以进行保守治疗的。但需要注意的是，保守治疗主要是对症治疗和疾病随访，目的是控制症状和病情进展，而并不能根治疾病，毕竟骨化的病灶并没有去除，也有疾病复发和加重的可能。

常用保守治疗方法有持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗和药物治疗等。由于后纵韧带的骨化块既可以对脊髓产生直接压迫，又可以在颈部活动时对脊髓产生摩擦，采用保守疗法将颈部固定后可以消除摩擦引起的刺激，取得的疗效往往较预期的为好。对于颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法，有引起症状加重的报道，应慎重选用。药物疗法可采用注射消炎止痛、神经营养药物，有一定的疗效。

选择保守治疗的患者在日常生活中要注意“健康用颈”，不要过度使用颈部，比如像长期低头伏案工作，颈部长时间保持同一姿势等，要适当放松颈部肌肉，减轻颈椎负担。对于合并有糖尿病，甲状旁腺功能减低或家族性低磷酸盐性佝偻病等患者，对于这些病变也要积极控制。最重要的其实还是在日常生活中定期复查，对于病情不断跟进评估，不断改进治疗方法，同时对于病情进展也能早期发现，及早采取合适的应对措施。

7、哪些人需要手术？手术怎么做？

对于病情较重或保守治疗无效的患者，应当采取手术干预，手术的指征主要包括：（1）症状严重，骨化明显，影像学显示脊髓明显受压;（2）影像学上椎管狭窄严重、骨化物不规则，轻微外伤或颈椎小范围活动可引起脊髓损伤风险较高;（3）合并有发育性椎管狭窄、椎间盘突出或颈椎节段不稳定者。（4）保守治疗无效疾病不断进展者。

颈椎后纵韧带骨化手术其实也不难理解，基本原则就是减压、解除骨化后纵韧带对脊髓及神经根的压迫，以及重建颈椎生理曲度和椎间高度，为神经、脊髓功能恢复提供良好的生物力学环境。简单来说，手术步骤就是切开脊柱，祛除骨化病灶，解除脊髓压迫，同时在此基础上尽量保证颈椎正常的一个生理结构和功能。

目前在临床上选择的关键在于手术的入路，主要分为前入路和后入路，一般来说，由于骨化压迫来自前方，因此实现前路减压更符合生理状态，对应地也将有更好的疗效，但术中损伤硬膜囊、脊髓导致术后脑脊液漏甚至神经症状加重等并发症的风险也较高。而后入路手术刚好与前入路相反，手术虽然风险小，但由于前方的骨化物仍然可能存在并缓慢生长，理论上不排除复发加重的可能。因此，在临床上手术入路的选择还是要结合骨化的范围、椎管的情况、狭窄程度、颈椎的排列等多种因素综合考虑并进行选择。

8、颈椎后纵韧带骨化手术风险高吗？会瘫痪吗？

要谈风险，首先我们还是得看疗效，一般而言，对于及时，有效的手术治疗，脊椎后纵韧带骨化的患者术后功能改善大概在60%-70%左右，而对于病情较好的患者，这样一个改善率会更高，因此手术对于脊椎后纵韧带骨化的患者治疗还是比较好的一种疗法。

在风险方面，在上面也说过，跟手术的方式是有一定关系的。此外，病情程度，主刀大夫的技术经验也会影响到手术风险，总体来说，有文献报道颈椎后纵韧带骨化症并发症的发生率可高达19.1%-29.4%，但其中大多以脑脊液漏、血肿等可恢复、可控制的并发症为主，当然，如果手术对脊髓造成了较大的损害，也是有瘫痪的风险的，但出现脊髓神经功能恶化或者瘫痪的几率可能不到1%。

总体上来说，颈椎后纵韧带骨化手术的风险要比常规的一些脊柱手术风险高一点，但风险往往也取决于多种因素，具体到个人其风险也是不同的，同时需要注意的是，手术疗效也是较为显著的，因此只要选择正规的医院，病情经过仔细的评估，手术前经过充分的准备，并且患者也有相应的手术适应症，我们还是推荐进行这样的一个手术治疗。

9、颈椎后纵韧带骨化术后该如何康复训练？

手术疗效除了与手术的实施情况有关外，还与术后的康复训练有密切关系，合理良好的康复训练往往能长时间保持手术的疗效，改善远期预后。

佩戴颈托：手术难免会对颈椎的稳定性造成一定的影响，因此在术后一定时间内（6周左右）需要佩戴颈托，而佩戴的具体时间方法还应该咨询主治医生，根据术后具体情况进行判断。

颈部肌肉锻炼：颈部肌肉的锻炼能保证肌肉的有力，维持颈椎的稳定性，一般情况下手术后2-3周即可开始颈部肌肉的等长训练，训练的方法主要是保持头颈固定状态下的颈部肌肉收缩用力。

肩部、背部肌肉锻炼：这部分肌肉的锻炼同样能够提高颈椎的稳定性，提升颈后部、侧边的肌肉力量，方法包括在休息间隔期间做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动；慢跑；游泳等。同时，适宜的锻炼还能改善局部的血液循环，提高供养，保持颈椎的健康状态。

同时在前面也提到过，颈椎后纵韧带骨化患者，特别是术后的患者，在日常生活中要避免长期低头，长期保持同一姿势，避免对颈椎造成过重的负担。在睡觉方面也要选择合适高度的枕头，尽量使颈椎保持生理弯曲度。同时也要积极控制危险因素（糖尿病等），以免疾病复发或进展加重。

原标题：颈椎后纵韧带骨化诊断与治疗——山东大学齐鲁医院刘海春

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