​名师讲堂丨冀晓俊：乳酸酸中毒的诊治（下）

乳酸酸中毒（LA）是住院患者代谢性酸中毒最常见的原因之一，由乳酸和氢离子在体液中聚集造成，与患者预后密切相关。低灌注或脓毒症患者一旦合并LA，病死率将增加近3倍。乳酸越高，预后越差。高乳酸血症通常源于组织缺氧，但也可由其他机制产生，控制诱因是治疗LA唯一有效的手段。

讲 者 介 绍

冀晓俊

首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科副主任

乳酸酸中毒分型  

乳酸性酸中毒是由于各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多，或由于肝脏病变致使乳酸利用减少，清除障碍，血乳酸浓度明显升高引起。乳酸酸中毒根据组织是否缺氧可分为A型和B型：

（1）A型：发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。例如：休克、严重创伤、严重心功能衰竭、脓毒症局部低灌注（肢体和肠系膜缺血）、严重低氧血症、CO中毒、严重哮喘。

（2）B型：虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。

B1：与基础疾病有关的乳酸中毒。例如：糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症……

B2：由药物和毒素引起的乳酸中毒。例如：乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水杨酸盐对乙酰氨基酚、肾上腺素、丙泊酚……

B3：由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。例如：葡萄糖6磷酸酶缺乏症、1，6-二磷酸果糖酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症等。

其他：D-La（右旋异构体乳酸中毒）低血糖。

乳酸酸中毒诊断  

（1）明确乳酸产生的病因，从而进行乳酸酸中毒诊断。

（2）高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。血乳酸在2~5 mmol/L时，多呈代偿性，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。

（3）其他标准：阴离子间隙（AG）≥30 mmol/L，动脉血pH＜7.35，HCO3-＜20 mmol/L，丙酮酸增高，达0.2~1.5 mmol/L，且乳酸/丙酮酸≥30:1，酮体不高。

脓毒症与乳酸酸中毒  

◆内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物质的合成和释放。影响血管舒缩张力，微血管通透性增加，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少。

◆交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官血流量下降，乳酸产生增加。

◆细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。

◆炎性介质促进氧酵解，乳酸产生增加。

◆肝门脉血流量降低，肝脏对乳酸的摄取减少。 

乳酸清除率对脓毒性休克患者预后判断的临床价值

①李文雄等对脓毒性休克患者存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发现两组差异无统计学意义（P>0.05），但动态观察则发现存活组血乳酸值逐步降低到正常，而死亡组则持续升高。

②王东浩分析了247例重度脓毒症患者的初始血乳酸浓度和入ICU 12 h后乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但存活组的乳酸清除率明显高于死亡组。

乳酸酸中毒的治疗  

（1）病因治疗

◆脓毒症：抗感染治疗

◆心律失常的处理

◆抗心力衰竭（左室辅助装置等）

◆急性心肌梗死的介入治疗

◆严重创伤、局部缺血、中毒性巨结肠等的手术治疗

◆停用诱发药物

◆血液净化清除毒素或药物

（2）循环和呼吸支持

◆恢复组织灌注

①缩血管药物、强心药物。

②容量复苏（液体选择）。

◆呼吸支持

◆改善氧供：心功能、血红蛋白

（3）改善微循环

◆多巴酚丁胺

◆乙酰胆碱

◆硝酸甘油

（4）酸中毒的治疗

◆碳酸氢钠

①目前，尚缺乏碳酸氢钠改善血流动力学，降低病死率的证据。

②细胞内酸化。

③游离钙下降，心肌抑制。

◆血液净化治疗

①连续性肾替代治疗优于间歇治疗。

◆二氯醋酸（DCA）

①丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成。

◆三羟甲氨基甲烷（THAM）

◆小剂量胰岛素的应用

①糖尿患者由于胰岛素相对或绝对不足，可诱发乳酸性酸中毒，从而需使用胰岛素治疗。小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍，降低游离脂肪酸及酮体，同时减少周围组织产生乳酸及减轻酸中毒。

②如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张使用胰岛素和葡萄糖治疗，以减少糖的无氧酵解，有利于清除乳酸性酸中毒。

（5）乳酸酸中毒可能的新治疗方法

◆钠氢交换蛋白1（NHE1）抑制剂

①乳酸酸中毒Na+–H+交换激活，心脏钠和钙超载，NHE1抑制剂能减轻细胞损伤。

②动物实验显示，在脓毒症、低氧、失血性休克或心肌梗死所致的乳酸酸中毒模型中，NHE1抑制剂减轻了酸中毒和低血压，改善了心肌功能和组织氧供，降低了病死率。

◆乳酸脱氢酶（LDH）和载体（MCT）乳酸转运蛋白抑制剂可能用于治疗肿瘤相关乳酸酸中毒或其他原因的乳酸酸中毒。

预后  

据统计，血乳酸在1.4~4.4 mmol/L时病死率为20%，血乳酸在4.5~8.9 mmol/L时病死率增至74%，血乳酸达到9~13 mmol/L时病死率达90%，血乳酸>13 mmol/L时病死率高达98%，当血乳酸水平超过25 mmol/L时，罕见存活。乳酸性酸中毒总病死率约为50%。

来源：友谊麻醉-血气分析及酸碱平衡培训班

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