大肠癌的转移途径有哪些？最容易转移到哪些脏器？

本文经授权节选自傅传刚等主编的《大肠癌100问》第38问

参编人员：隋金珂 孟荣贵

专家简介：傅传刚，博士，博士生导师，主任医师，教授。现任：第二军医大学附属长海医院肛肠外科教授；兼任：同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任、内镜中心主任。擅长结直肠癌的诊断、传统开腹及3D腹腔镜微创手术以及综合治疗，尤其在低位直肠癌的保肛手术方面卓有建树。在国际上首创“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术（PISTA）， 是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一，在慢性顽固性便秘、直肠脱垂等疾病的诊治方面有较深的造诣。

大肠癌扩散和转移的途径有哪些？

大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤，是最常见的恶性肿瘤之一。随着大肠癌的不断发展，癌细胞可以从肠腔内长到肠腔外，还可以侵犯周围的组织器官，甚至发生远处转移（图38-1）。大肠癌扩散和转移的途径主要有以下几种：

图38-1：大肠癌发生发展的过程

1、直接浸润。

大肠癌可以沿着肠管壁的纵轴扩散，还可以沿着肠管周径扩散，以及向肠管壁的深层浸润。一般来说，大肠癌沿着肠管纵轴方向的扩散较少，很少超越肿瘤上缘、下缘2-3cm。有人观察236例结肠癌病理标本，肠壁浸润超越肿瘤上、下4cm以外的仅0.5%。大肠癌向肠管壁的深层浸润，可以直接突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、膀胱、子宫、阴道等。

2、种植播散。

常见的种植方式有以下3种情况：

(1)腹腔种植：大肠癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。腹腔种植转移的好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠陷凹、子宫直肠陷凹等，也可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。盆腔内种植灶可以通过直肠指诊或阴道触诊扪及硬结或肿块。

(2)肠腔种植：大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在粘膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠粘膜有损伤，则可在破损处发生种植，这也可能是大肠癌常有多发病灶的原因之一。

(3)医源种植：多在手术过程中，种植于吻合口和腹壁切口。在手术时应采取防范措施，加以避免。

3、淋巴转移。

大肠肠壁周围和肠系膜内有许多淋巴结，根据它们所处的位置可以将大肠的淋巴结分为4组，分别为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结（图38-2）。结肠上淋巴结分布于结肠旁的脂肪垂内。结肠旁淋巴结为第一站淋巴结，分布于结肠的边缘动脉附近。中间淋巴结为第二站淋巴结，分布于结肠动脉的周围。中央淋巴结为第三站淋巴结，分布于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉的周围。前者汇合盲肠、升结肠和横结肠右侧半的淋巴引流，后者汇合横结肠左侧半、降结肠、乙状结肠和直肠上段的淋巴引流。再引流至腹主动脉周围的腹腔淋巴结。低位直肠癌除了可以转移到肠系膜血管旁淋巴结，还可以转移至腹股沟淋巴结。

近年来对于大肠粘膜的超微结构研究显示大肠粘膜层内无淋巴管存在，因此，大肠的粘膜内癌无淋巴结转移的可能。一旦大肠癌细胞浸润到粘膜下层，就有淋巴结转移的可能。淋巴转移一般依前述顺序由近而远扩散；少数情况下，亦可不依次序而呈跳跃式转移；尤其引流区的淋巴结有转移而阻塞后，也可发生逆行性转移到病灶的近侧或远侧的淋巴结。

图38-2：大肠的淋巴结。

4、血行转移

血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、骨、脑等其它组织脏器。但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血管，发生血行转移。

大肠癌最容易转移到哪些脏器？

大肠癌最容易转移到的脏器依次是肝、肺、骨骼和脑（图38-3）。一般是大肠癌癌肿首先侵犯至毛细血管小静脉内，癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、骨、脑等远处脏器。因为大肠几乎所有的血液都要通过肠系膜血管回流到肝脏（图38-4），所以大肠癌最容易转移到肝脏。约50%的大肠癌患者在术前或术后会发生肝脏转移（图38-5）。约有30%的患者在手术前已有肝转移，另外的20%是在手术后出现的。人体所有的血液最后都要通过心脏泵入肺内，所以肺也容易发生转移。全身骨骼众多，发生血行转移的可能性高，而且大肠癌可以直接通过椎旁静脉丛转移至脊柱。

图38-3：大肠癌最容易发生远处转移的脏器。

图38-4：大肠几乎所有的静脉血都通过肠系膜血管回流到肝脏。

图38-5：大肠癌伴肝转移