易误诊的肺部实性结节影像学特征大集合——上海中山医院张勇

本文转自号：肺结节前沿

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。

肺结节门诊的主要任务之一就是鉴别肺结节的良恶性。把诊断为恶性、需要进行处理的患者挑选出来。大部分的肺结节诊断相对容易，CT上有明显的特征。但是也有少数肺结节CT诊断上存在相当的难度，我们称之为疑难肺部结节。良性结节如果误诊为肺癌，会导致不必要的有创手术。一般来说，三甲医院呼吸科或者胸外科医生诊断肺结节良恶性的准确性，85%以上为基本要求；而肺结节专科门诊，则要求诊断准确性95%以上。

肺结节中，1cm左右的实性结节，是诊断难度最大的。因为其可能性太多，而且很多情况下CT特征非常不明显。其中良性结节的主要有:慢性炎症性结节；肺内淋巴结；结核；隐球菌感染；错构瘤；硬化性肺泡细胞瘤。以下挑选一些比较难得，共同学习。

实性小结节，CT值均匀大于200，多为慢性炎症性结节

右下肺实性结节，术后病理证实为慢性炎症。CT上看，似乎有支气管截断，肿瘤不能除外。但是测CT值，结节密度均匀且都大于200，那么则结节更大可能为良性的慢性纤维化结节。因为早期肺癌几乎不可能达到如此高的CT上的密度。

左肺实性结节，术后证实为肺结核。有血管伸入，肿瘤不除外。边界光滑又不像肿瘤。但形态上也没有半点结核的特征。这种结节只能靠血液检查或者穿刺来确诊。建议把1cm左右的实性结节，结核血液TSPOT检查作为常规。

同样是边界光滑的实性结节，多发。术后病理证实为平滑肌瘤。多发，1cm左右，分布随机，没有任何结核和隐球菌的特征，是良性肿瘤概率大。

左下肺实性结节，术后病理证实为慢性炎症。同第一个病例，该结节密度均匀200左右，大概率为慢性炎症。

左下肺实性结节，术后证实为错构瘤。这个结节有分叶，但是与肿瘤相比，边界又太清楚了，而且没有血管，不符合恶性特征。

右下肺结节，术后病理证实为结核。这次总算有周边渗出，良性的表现出来了。同样，建议1cm左右的实性结节，常规做TSPOT结节有无结核可能。

左上肺实性结节，术后证实为粘膜相关淋巴瘤(MALT)。形态特点很难形容，总之第一眼看就不像肺癌，只有多看才有感觉。

右下肺结节，手术后证实为隐球菌感染。没有晕的隐球菌，如何诊断？这个有隐球菌的另外两个特征：容易贴胸膜，中央高密度。同时也建议1cm左右的实性结节，隐球菌抗原试验作为常规检查。

右下肺结节，手术后证实为炎症。这玩意太像肺癌了，还有一根血管直挺挺地进入结节。唯一的提示炎症的地方，就是结节边界似乎有一些炎症的渗出表现。如果抗炎后，短期一个月复查，结节可能会减小或者消失。

左上肺实性结节，术后证实为硬化性肺泡细胞瘤。这个有特征性，注意增强CT显示结节贴边血管，为特征性表现。另外，硬化性肺泡细胞瘤很少位于胸膜下。

1cm的实性结节，是诊断最难的地方。有些结节CT特诊的确太不典型。没有一个医生能做到100%诊断正确，因此必须不断学习总结，增加诊断经验。不断提高诊断准确性。

打赏