如何有效管理慢性病？三明尤溪的做法被全面推广

根据《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》显示，慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。

慢性病形势严峻

已成重大公共卫生问题

慢性病的病程长、重复就诊率高。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，据统计，我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。因此，切实将慢性病的预防、控制、治疗工作抓好、抓实是当前的紧迫任务。

2020年6月16日，国家卫健委基层卫生健康司发布《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》，在深化基层慢性病管理医防融合方面指出：

1.以高血压、II型糖尿病等慢性病管理为重点，推进基层机构基本医疗和基本公共卫生融合服务，优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程。

2.依托家庭医生团队，组建包括医生、护士、公共卫生人员等在内的基层高血压、糖尿病医防融合管理基本单元，以团队中的家庭医生为主导明确各成员在诊前、诊间、诊后的工作职责。

3.充分发挥上级医疗机构、专业公共卫生机构作用，建立上下联动、双向转诊和会诊通道，衔接基层慢病药物的配备使用。

4.依托区域全民健康信息平台，积极推动基层医疗卫生机构、上级医疗卫生机构和疾控等专业公共卫生机构间的信息系统互联互通，为基层慢病医防融合管理信息共享、远程服务等提供支撑条件。

5.2020年，国家卫生健康委将启动基层高血压、II型糖尿病等慢性病医防融合管理重点联系点工作。

2020年6月，国家卫生健康委办公厅公布第五批国家慢性病综合防控示范区建设评估结果（国卫办疾控函〔2020〕426号），确定北京市石景山区等123个县（市、区）为国家级慢性病综合防控示范区，进一步推进健康中国行动。国家慢性病综合防控示范区建设至今已是第五批，足见政府对慢性病管理的重视。

打造慢性病管理新模式

向“ 以 健康管理与防治为中心”转变

为响应政府号召，辅助政府增强民众对医疗的获得感、幸福感、安全感，易联众以区域医疗机构为中心，建立覆盖全区域的慢性病一体化管理信息系统，该系统以高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病一体化管理为突破口，为区域医疗机构提供体征数据监测、指标异常报警、随访跟踪、智能干预、健康教育等服务。2018年，易联众慢性病一体化管理信息系统在尤溪县总医院率先开展试点工作。

实现县乡村三级医疗机构一体化慢性病管理

系统以总医院为核心，通过县总院龙头优势和管理中心的引领作用，协同县乡村三级医疗服务机构（卫生院、村所等），对慢性病患者进行“分级、分类、分标”联动管理。该系统旨在提升对慢性病患者管理率，控制慢性病并发症发生率，由 “以医疗为中心”向 “以健康管理与防治为中心”转变，为慢性病患者提供全方位、全生命周期的健康服务，逐步提高规范管理率、控制率、减少并发症的发生率，提高患者的生活质量，切实保障患者的身体健康，助力医疗机构全面推进慢性病管理工作。

1）分级管理：以医疗机构的实际需求为导向，灵活配置多级管理模式。通过多级医疗机构联动协同，建立慢性病一体化管理体系，实现不同病种的分级管理。

2）分类管理：系统涵盖高血压、II型糖尿病、肺结核、严重精神障碍、恶性肿瘤等病种（病种类型可扩展），对慢性病患者进行分类管理，实现对患者的精细化管理和服务。

3）分标管理：通过评估慢性病患者的现状，手动或系统自动调整色标进行分标管理。可在地图上直观展示慢性病患者的分标情况，也可作为医疗机构的考核指标。

构建慢性病数据中心，实现信息共享

系统整合医共体内基本医疗和公共卫生服务信息，对接院内与各级社区服务中心/乡镇卫生院的门诊、住院、检验检查、体检、基层公共卫生等系统，构建慢性病数据中心。同时系统能接入智能家居设备、健康小屋、健康一体机等数据，完善慢性病患者全生命周期健康档案，实现患者健康数据实时上传、共享。

1）互联互通：无缝对接各级医疗机构的基卫系统、公卫系统、诊疗系统、检验检查系统、智能监测终端等，多维度整合慢性病患者的健康数据，实现各系统互联互通。

2）数据共享：实现公卫系统、家签系统、慢性病一体化管理信息系统的数据实时同步与共享，可实时査看慢性病患者的就诊既往史，支持各系统间的相互跳转，实现医生在业务中的连贯操作。

3）全方位患者健康信息管理：以时间轴的方式展示慢性病患者全生命周期的健康节点数据，包括诊治情况、家族病史、体检结果等，辅助医生全面掌握患者的情况，为后续的服务方案提供判断依据。

实现慢性病管理可视化和智能化

该系统基于地图精确定位，全局化展示全辖区内高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等患者的分布情况。结合体征信息采集和智能化分析，实时向管理责任医生推送监测到的异常指标，并在平台提供预警显示，协助监管医生对指标异常的患者进行实时干预。

1）地图定位：根据慢性病患者的常住地址，以图标形式标注在地图上，全局化展示区域内高血压、II型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等患者的分布情况，实现慢性病患者管理可视化。

2）预警调度：系统可灵活配置预警阈值，当慢性病患者体征指标超出阈值时，系统将自动“报警”，实时向管理医生推送监测到的异常指标，并在平台上弹出预警通知，提醒管理医生及时对患者进行干预、转诊及精准健教指导等服务。

3）患者综合管理：集随访、转诊、药方沿用、干预开方、健教指导、慢性病一体化签约等服务为一体，便于医生快速操作，提高对患者的管理效率。

4）智能干预：根据慢性病患者的病情，基于慢性病知识库作出科学判断，实现对慢性病患者的精准干预与健教指导推送等服务。

院方可按慢性病患者的病况进行分级转诊，当患者病情非常不稳定时上转到上级医疗机构管控，待患者病情稳定后下转到基层医疗机构跟踪随访，通过上下联动，实现资源合理分配。医生可通过系统智能汇总近期待办工作、已办工作、工作质量分析统计及逾期工作任务，以进度状态的方式进行提醒。

监管平台通过整合重点指标，集中展示区域内慢性病一体化管理情况，监管机构可运用“钻取式、分层级、分病种”等方式迅速获悉对慢性病患者的管理率、签约率、转诊率、规范管理率、分布情况统计等数据，增强对医疗机构的监管效力。

此外，易联众还上线了慢性病管理系统配套便民硬件——24小时慢性病自助取药机，衔接基层慢病药物的配备使用，患者可以根据签约医生的续方单在社区卫生服务中心/卫生院的自助取药机上取药。

易联众助力尤溪县慢性病管理

效果显著

2018年7月，易联众完成尤溪县总医院慢性病一体化管理信息系统1.0版本开发，并在县总医院、城东社区卫生服务中心、园溪村卫生所试点运行。

2019年4月，易联众完成尤溪县总医院慢性病一体化管理信息系统2.0版本开发，并在总医院及全县所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所推广使用，效果显著。

2019年8月，孙春兰副总理在福建省三明市调研期间，充分肯定了三明市尤溪县慢性病一体化管理工作做法，指出其对慢性病实行“分级、分类、分标”管理的做法值得推广。

2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》（国医改发〔2019〕2号）中明确提出，完善慢性病防治结合工作机制，推广三明慢性病管理经验，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，推行“分级、分类、分标”管理。目前，除三明市尤溪县总医院外，此系统还在广东省珠海市、山西省高平市、三明市沙县等医疗机构成功上线运行。

未来，易联众将继续以大数据为驱动，以创新为引领，用二十年健康医疗信息化行业积淀提高患者服务的智能化与便捷化，助力医疗机构、政府构筑高效健康通道，保障医疗品质。