DRG实施为我国商业保险带来的机遇与挑战

国家医疗保障局在其疾病诊断相关分组（CHS-DRG）中提出，按DRG支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是实现医保患三方共赢的重要手段。随着CHS-DRG逐步试点运行，商业健康保险作为我国医疗保障体系的重要组成部分，面临着机遇和挑战。本文将探讨商业保险要在什么时候以何种方式跟进DRG，以及DRG可能带来的产品创新机遇。

商业保险何时跟进DRG？

在发明DRG的美国，DRG首先在联邦政府保险（Medicare）上推行，随后商业保险快速跟进。有学者研究了商业保险DRG，发现商业保险在DRG创办之初就逐步开始了对于自身服务的改革，随着DRG在全国推进，医疗数据的不断更新，DRG分组与算法不断改变，商业保险也一直在政府DRG的基础上更改着自己的计算方式。但由于美国各地之间的医疗市场存在很大差异，至今也没有创造出一个广泛适用商业保险的算法和权重[1]。根据美国的经验，在DRG实施之初，商业保险公司不应尝试建立自己的DRG系统。这个经验尤其适用于我国，因为我国商业健康保险的市场份额远低于美国同行的市场份额。

除了最先建立DRG系统的美国，德国也探索出了本国的G-DRG系统，取得了不错的医疗费用管理效果，也可以成为我国探索DRG实施的范例。德国的DRG体系将政府与社会治理相结合，在社会治理的主体中就有以医疗保险机构为主体的疾病基金协会，其不仅可以与医疗服务商进行谈判和价格协商，还可以代表社会医疗保险方在联邦联合基金会中参与健康基金资产的分配[2]。如前述，我国的商业保险目前市场份额并不算高，议价能力并不强。但是市场发展非常令人期待。中国保险行业协会发布的《2018年中国商业健康保险报告》[3]显示，2012年到2017年间保费收入五年复合增长率38%，预计到2020年健康险市场规模将超过1万亿元。除此之外，中国商业健康险白皮书[4]显示，近年来我国商保公司除提供商业健康险产品之外也逐渐承担更多的社会角色，比如承办城乡居民大病保险、经办医保服务等。同时，李珍等人[2]也提出，对于我国来说，学习德国的经验，在医疗服务和医保领域通过立法培育和完善社会治理主体及其治理体系是急迫的。综上，我国的商业保险在未来也很可能在DRG的运营和资金分配中拥有一定的话语权。因此面对目前CHS-DRG的试点运行，商业保险应采取主动的态度，积极地参与到目前DRG系统的设计和实施中，为未来提高行业话语权奠定基础。

商业保险如何跟进DRG?

首先我们可以从美国的案例中获得一些适用于商业保险的经验。在Carter等人的文章中提到了一个商业医疗保险公司[5]，在使用DRG初期首先尝试针对25%的保险案例使用这一新型计费方式，并逐步将DRG应用在所有案例中。我国的各种类型的商业保险也可以采取这类做法，即先在部分产品中实验，再扩大到更多的产品应用中去。

对于住院险和重疾险，商保公司可能需要跟进的并不多，DRG带来的影响可能更多的是正向的（降费的）。对于传统的住院险，其大多数时候是作为医保报销的费用补偿，根据我国目前的政策来看，DRG付费适用于急性期，住院资源消耗与医疗效果关系密切的住院患者。根据Carter等人[5]提出的做法，商业保险公司可以选取20-30种这类疾病的代表，分析CHS-DRG对于此类病例的赔偿有何变化，金额是增加了还是减少了，每一种诊断相关组里面包含的服务项目增加了哪些或减少了哪些。我们可以推测，对于大部分医疗过程不是很复杂的病例来说，由于DRG设置了其医疗费用的上限，医保赔付的金额会较以前降低，病人在医保外的赔付金额变得更加明确，商业保险的赔付上限也可能会随之下降。这对于商保来说是一个节约成本的好机会，但DRG实施可能会导致某些原本医保可报销的部分变为自费，对此商业保险可以考虑扩展原本产品内服务的覆盖面，来提高用户的购买意愿。对于重疾险，大部分商保产品会进行定额给付，由于重疾所包含的疾病大多数医疗过程较为复杂，可能会使病例不能纳入DRG诊断组或成为特殊的“费用极高病例”这类病例依旧按照以前的按项目付费方式结算，因此商业保险的赔付定额可能不会受到很大影响。

对于高端医疗保险，由于其免赔额低，覆盖范围广泛，包含DRG之外的门诊等项目，弥补了DRG带来的服务空白和增加的自费比例，在未来发展中有极大潜力。对于住院赔付部分，可以借鉴美国加州的经验[6]，即不更改联邦政府保险的算法和分组，但在此基础上更改赔付比率。在我国，高端医疗险就可以以CHS-DRG的付费标准为基准，根据用户就诊医院的具体情况（公立特需部、公立国际部、昂贵私立医院等）和自身的谈判能力设定赔付的比率。比如，普通DRG的赔付金额设为基准100%，对合作的公立医院特需部就可以设立110%的赔付率，对于更加昂贵的私立医院则可设立更高的赔付率，比如120%。我们采访过北京大瑞集思公司的谭小刚总经理，上述赔付率的分开设置在技术上可行。而对于赔付金额的影响，同理于上述住院险和重疾险，对于不复杂的案例，赔付的金额将会减少；对于较为复杂的案例，赔付的金额可能不会受到太大影响。除此之外，商保公司如果想建立这样的新系统，可能会涉及对于医院原本DRG系统的信息分享及模式切割，医院会存在对于信息安全和管理上的顾虑。因此商保公司应尽量采取主动的态度，投入资金建立系统。对于非住院部分，如门诊、体检、健康管理服务等，因为不包含在DRG分组中，所以可依旧按照原有的政策来进行赔付。

以DRG激发产品改革

由于目前DRG在我国刚刚试点运行，没有足够的数据来支撑商业保险公司进行基于精算的理赔方案的更改，因此现阶段商业保险可以定性地研讨更改产品的类型和覆盖范围。首先，商业保险可与合作的医疗机构事先协商，定期分享最新的理赔趋势和医患对于此类改革的反应，由此调整自己的现有产品。对于合作伙伴范围较广泛的高端医疗险来说，尤其要注重与公立医院或者是其特需部的合作。较私立医院相比，公立医院吸收社会资本的能力比较有限，医院及医生的收入结构有待优化，在DRG实施后，由于设置了赔付上限医院和医生可以获得的收益将更加受限，这一情况为商业保险公司提供了更多机会，商业保险公司可以积极与公立医院合作，为医院提供更多服务与财务方面的支持以扩展自己和医疗服务提供商的网络，增加自己产品包含的合作医院，尤其是一些知名度较高的公立医院，以吸引更多的客户。

对于产品的改革，可能会有以下几点趋势。1）由于医院要对原有的住院费用结构进行拆分，部分入院后的检查和药品开支会移入门诊，医保报销住院费用会减少[7]。对此，商业保险，尤其是住院险，是否可以考虑赠送门诊险来吸引客户，这样并不会过多地增加产品的成本，同时还可以弥补用户新增需求的空白。2）除此之外，美国最近的研究显示， DRG导致了一定程度的早出院率，这无形中增加了出院后护理机构的压力（比如康复中心、疗养中心）。美国目前的政策要求收到联邦政府保险DRG赔付的医院分享一部分金额给这类护理机构[8]。鉴于此，我国商业保险是否可以考虑增加与除医院外的护理和康复机构的合作，创立单独的与出院后护理相关的保险项目，与住院险或重疾险捆绑销售，给予适当的折扣，以“覆盖较全（其实只是增加了护理中心和康复中心），但价格又相对于高端医疗低很多”的广告来吸引用户。3）对于特殊类型保险（比如生育险、牙科险、眼科险），最新的CHS-DRG本身就包含了部分相关的手术或疾病费用[9]，这势必也会对此类患者的医保报销费用产生影响。商业保险可考虑因应更改此类保险包含的项目和赔偿的金额。4）最后，我们不建议单一商业保险公司对于已建立的CHS-DRG算法和分组进行改动，这会使与医疗服务提供商之间的协议更难达成，同时缩小自己的市场空间。但随着国家DRG系统的逐渐完善，商业保险与医保的差异逐渐增大，作为对未来的展望，商业保险，尤其是与医保最相近的涵盖较全的高端医疗保险，可以考虑联合建立适合于高端医疗险的DRG行业统一标准和算法，各保险公司再根据自己的医疗网络和谈判能力在统一算法的基础上，与医疗服务商谈判，按比例更改报销金额。这样既方便商业保险日后与其他医疗服务商建立联系，也有利于行业的监管，形成一个良性竞争的市场。

总而言之， CHS-DRG试点运行不会与商业保险公司的发展形成互斥的关系，也不会否定其现在的业务模式。对于大部分商保公司，应该紧跟DRG改革的步伐，只有尽早地参与到DRG改革中来，才能谋求赔付模式的改变，并了解最新的赔付趋势，从而对自己的产品类型和福利方案做出相应的调整，争取更大的市场份额。

参考文献及网站

[1] Congressional Budget Office. An Analysis of Private-Sector Prices for Hospital Admissions [Z]. April 2017

[2] 李珍，赵青.德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示 [J]. 德国研究，2015，30（2）: 96

[3] 2018年中国商业健康保险报告[R]. 中国保险行业协会.2018

[4] 中国商业健康险白皮书[R]. 太保安联健康险. 安永. 2018

[5] Carter, G., Jacobson, P., Kominski, G., & Perry, M. (1994). Use of Diagnosis-Related Groups by Non-Medicare Payers [J].. Health Care Finance Rev., 16(2), 127-158.

[6]Transitioning to a New Medicare-Based Benchmarking Paradigm for Commercial Payment [DB/OL]. (2020). Retrieved 13 April 2020, from https://www.hfma.org/topics/hfm/2018/october/62108.html

[7]DRG对商业健康险的挑战和机会［EB/OL]. (2020). Retrieved 13 April 2020, from https://med.sina.cn/article_detail_103_2_74397.html

[8]Learn About Diagnostic Related Grouping and How It Works [EB/OL]. (2020). Retrieved 13 April 2020, from https://www.verywellhealth.com/drg-101-what-is-a-drg-how-does-it-work-3916755

[9]国家医疗保障局. 国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范 [Z]. 2019-10

作者：

陈俊翘，康语商务咨询（上海）有限公司，医院网络与健康分析总监，多年健康行业咨询经验

闫昳儒，美国约翰霍普金斯大学商学院，医疗管理硕士在读生