医保结算清单与病案首页主诊断选择原则（下）

*本文根据中日友好医院医务处副处长焦建军《国家医保结算清单与病案首页培训班》直播内容整理。

前段时间，国家医保局下发了《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号），对医保结算清单各项的规范填写，进行了详细说明和指导。

医保结算清单“源于首页，但有别于首页”，有和病案首页相同的数据项，但是填写规范方面却有差异。在主要诊断选择上，医保结算清单与病案首页有何区别呢？主要诊断的选择原则又是哪些呢？

我们整理了医保结算清单主要诊断选择的原则，方便大家进行对比学习，查缺补漏。

原则9

当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。

举例说明

如果患者有发热、头痛、蛋白尿等等一些临床表现，按照主要诊断的定义，经医疗机构诊治确认，是导致患者来医院就诊的主要原因。且经医疗机构诊治，没有发现到底是什么疾病引发的发热、头痛、蛋白尿等等，但本次住院都是围绕这些临床表现来开展一系列诊疗活动，那么主要诊断就要选择这些临床表现。

原则10

当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

举例说明

如果患者是因为蛋白尿前来就诊，医院做了肾穿，结果显示是肾小球肾炎。这就明确了蛋白尿是由肾小球肾炎引起的。因此，主要诊断就应该选择“慢性膜性肾小球肾炎”。要注意的是，蛋白尿是膜性肾小球肾炎的常规临床表现，不能作为其他诊断来填写。

原则11

当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

举例说明

临床诊断：

结肠憩室炎？

溃疡性结肠炎？

缺铁性贫血

主要诊断：

缺铁性贫血

其他诊断：

结肠憩室炎？

溃疡性结肠炎？

结肠憩室炎、溃疡性结肠炎都可以引起慢性的肠道出血，其临床表现是缺铁性贫血，这两个诊断是疑似诊断，医生是画了问号的。换句话说，医生没有确定是否是这个诊断，所以应该选择明确的临床表现作为主要诊断。因为本次住院所有诊疗活动，不管是胃肠镜还是骨穿，都是围绕缺铁性贫血进行的。如果没有确定是不是由于溃疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的，只是高度怀疑，这种情况下，要将缺铁性贫血作为主诊断，把另外两个疑似诊断写在下面。

原则12

如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，则选择该疑似诊断作为主要诊断，按照确定的诊断进行编码。

这是基于对该疑似诊断的临床诊治过程与确定的诊断的诊治过程极为近似。

举例说明

疑似急性胆囊炎入院，医院依照急性胆囊炎给予相应检查、检验和治疗，虽然最后出院时没有确诊，主要诊断仍旧选择急性胆囊炎，并按照急性胆囊炎来进行编码。

原则13

极少数情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“……不除外、或……？”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其他疑似诊断作为其他诊断。

原则14

如果确定有2个或2个以上诊断，同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

“同样符合主要诊断标准”，是指同时都存在，都作为导致患者住院的主要原因，这些诊断的入院病情对应诊断不是“4”的情况。

举例说明

入院的时候就明确了是心梗和脑梗，那入院病情选择都是“1”。而从临床角度来考虑，心梗要优先治疗。如果针对心梗做了PCI，脑梗选择了保守治疗，主诊断选择时就要考虑，哪一个消耗医疗资更多。毫无疑问是心梗。

原则15

由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：

（1）未作其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断；

举例说明

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。如果医师未填，编码员应翻阅病历查找未做手术的原因，并编码Z53。

Z53的使用：

因禁忌症未进行操作   Z53.000x001

因信仰或群体压力使病人决定不进行操作   Z53.100x001

因病人原因未进行操作   Z53.200x001

因病人家属原因未进行操作   Z53.800x001

因医生原因而未进行操作   Z53.800x002

因医疗条件未进行操作   Z53.800x003

未按计划诊疗   Z53.900x001

维持性救治   Z53.900x002

（2）针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。

举例说明

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发现患者体温高，暂不宜手术。进一步检查，发现患有肺部感染，并进行了抗炎治疗，出院时应考虑“肺部感染”作为主要诊断，“胆囊炎结石伴慢性胆囊炎”作为其他诊断。

原则16

从急诊留观室留观后入院：当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

举例说明

患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.000x001）急诊留观后入院，主要诊断应选择食管静脉曲张破裂出血。

原则17

当患者在门诊手术室接受手术，并且继而在同一家医院住院时，要遵从以下原则来选择主要诊断：

（1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断；

举例说明：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血。

（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，就要将这个另外原因作为主要诊断。

举例说明：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎。

原则18

多部位烧伤，以烧伤程度最严重的部位的诊断作为主要诊断；同等程度的烧伤，选择面积更大的作为主要诊断。

举例说明

头部和颈部Ⅲ度烧伤

胸壁Ⅱ度烧伤

上肢Ⅰ度烧伤

原则19

多部位损伤，以明确的最严重的损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。一般不用T07（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明），当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编；当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其他诊断编神经（如S04）、血管（如S15）的损伤。

举例说明

主要诊断：

脾破裂

其他诊断：

小肠破裂

骨盆骨折

原则20

中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

举例说明

可卡因过量引起的昏迷

主要诊断：

可卡因中毒（T40.500）

其他诊断：

昏迷（R40.200）

可卡因依赖综合征（F14.200）

原则21

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

举例说明

临床诊断：

宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）

前置胎盘

失血性休克

DIC

主要诊断：

前置胎盘伴出血

其他诊断：

失血性休克

弥散性血管内凝血

Z37（分娩结局）

宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）

原则22

肿瘤：

（1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断；

（2）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。

（3）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。

强调疗程性：术前、术后计划性化疗

恶性肿瘤术后化疗 Z51.102

恶性肿瘤术前化疗 Z51.101

未进行手术治疗，或是手术不是针对肿瘤本身（根治，或局部切除），进行维持性化疗，此时化疗是针对恶性肿瘤的主要治疗，手术是辅助性的。

恶性肿瘤维持性化疗   Z52.103

非疗程性：姑息性化疗

恶性肿瘤终末期化疗   Z51.100x004

（4）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），不管是否进行术前、术后放疗或化疗，以恶性肿瘤作为主要诊断；

（5）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；

（6）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断；

（7）支持治疗应是针对改善全身情况进行的治疗，临终维持基本上是临终对症；

（8）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

恶性肿瘤支持治疗   Z51.500x002

恶性肿瘤终末期维持治疗   Z51.500x003

各位疾病分类工作者，对于病案首页主要诊断的选择，可能已经非常熟悉了。如果说病案首页主要诊断的选择是DRG分组的重要依据之一，直接影响到DRG的应用效果。那么，医保结算清单主要诊断的选择，则会直接影响到医保结算，影响到医院的收益。所以，无论是临床医生，还是疾病分类工作者，亦或是整个医疗机构， 在这一问题上都不能掉以轻心。