泛滥的“不插管全麻”

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为满足手术需要，越来越多的患者接受了全身麻醉，传统理念中全身麻醉均需要气管插管控制气道。术中麻醉医生最善于调控心脏与呼吸功能，插管全麻相当于掌控了患者的呼吸功能，在心理上更能接受，同时插管隔离气道与消化道，能避免了严重的误吸，让麻醉医生更安心。但随着舒适化医疗的提出，越来越多的有创操作需要麻醉医生的参与，甚至一些无创但不配合的检查也离不开麻醉医生，如MRI、眼科检查等；近年来，这些手术外麻醉呈爆炸性增长，由于操作或手术时间短，更多的麻醉医生选择了“不插管全麻”。

原则上，麻醉医生给予任何镇静或强效镇痛药物，都可称为全身麻醉；不插管全麻，意指应用全麻药物达到镇静镇痛的效果，同时保留自主呼吸与保护性反射，也就是说不插管全麻是处于完全清醒与插管全麻（包括喉罩全麻，下同）的中间状态，患者意识状态决定了镇静的深度，可为嗜睡或意识丧失。 临床麻醉中，实施不插管麻醉的操作或手术，包括胃肠镜检查、人流手术、肿瘤射频消融术、不配合的无创检查（如CT、MRI、眼科检查等）、短小的有创检查或操作（宫腔镜、穿刺活检等）及需要患者配合的有创手术（慢性疼痛治疗等）。种类繁杂、数量庞大，不插管麻醉俨然已经成为麻醉科实施最多的方式！ 患者想要舒适、外科需要患者配合，导致了需求量急剧增加。大量实施不插管全麻，我们有没有跳过麻醉安全，过度强调舒适化？简言之，我们有没有实施不插管麻醉泛滥？在我看来，大量鲜活的麻醉意外就在身边，而不插管麻醉引起的呼吸抑制太过常见，无法控制的气道让麻醉医生如履薄冰、胆战心惊，术中付出的精力超过插管全麻，但却只有插管全麻的1/6的收费标准，是谁让我们每天面临这样多的风险，却效益极低？

我无意吐槽，但思考着刻意改变。现今的医疗环境，拒绝患者或外科的要求并不现实，但麻醉科应有统一的原则，需要的插管的寸步不让，侥幸心理终会有一次让你刻骨铭心。 以下是我可以实施不插管麻醉的原则，欢迎大家讨论：

1. 手术时间最好10min以内，最长不超过20min；

2. 仰卧或侧卧位；

3. 非头部手术或麻醉医生能掌控气道；

4. 禁忌预估有困难气道、通气或插管困难者；

5. 禁忌对镇静镇痛耐受力明显下降者，如老年人、小儿、OSAS、严重营养不良、意识障碍或昏迷等。

若不满足以上条件者，建议局麻或插管全麻；一旦实施不插管全麻，需严密监控呼吸，备好插管及抢救设备，往往严重的麻醉意外大多数因呼吸抑制造成，麻醉医生需要加倍看护警惕。 一点小体会，与大家共享。