医疗策划方法 | 匿名标准化病人在医疗质量评估中的应用

当我们谈及患病就医时，通常会把找一个“好医院”、“好医生”挂在嘴边。确切地说，我们口中的“好”指的是该医疗机构的医疗质量好。医疗质量，顾名思义就是医疗机构提供的医疗服务的质量，它不仅关系到患者的生命和身心健康，同时影响患者的就医体验，是医疗水平的集中体现。精准的医疗质量的评估结果，是了解医疗质量薄弱环节，有针对性地改善医疗服务、提高医疗质量的重要参考依据，同时将为制定医疗体制改革相关政策提供指引。

图片来源：影视剧《急诊医生》剧照 目前，国内外评估医疗质量的常用方法主要有四类，分别是病历考核法、病例考查法、问卷调查法和直接观察法。这些方法简单易行，但都存在一定的缺陷（详见下文“USP的优势何在？”部分）。近年来，国内外的研究学者正越来越多地采用一种更为科学的方法--匿名标准化病人法（USP）对医疗服务质量进行评价。因其匿名性和标准化的特性，该方法能够更为客观准确地评估医疗质量。接下来，我们将重点介绍匿名标准化病人的基本方法，并通过一个实例向大家展示其应用场景。

USP是什么？

匿名标准化病人（Standardized Patient / SP）是经培训后稳定扮演具有特定病史、症状和/或体征以及情绪特征的“演员病人”。标准化病人源于北美，起初用于医学教育和技能考查，我国自上世纪80 年代引入后，基本用于医学教育。近年来，匿名标准化病人（Unannounced Standardized Patient / USP）的方法越来越受到欧美国家研究学者的青睐，并将其应用到门诊医疗质量的评估中。但对我国医疗服务质量进行评估的研究仍较少。

SP应用于我国的医学教育

图片来源：标准化病人（SP）教育与科技发展研究中心官网

USP怎么用？

匿名标准化病人（USP）的主要做法是：在未通知医疗机构的情况下，USP 按照正常程序完成从挂号、候诊、就诊、缴费、检查和取药的全过程，并按照事先制定的考核标准收集质量信息，对医生的医疗行为和过程进行评估。换句话说，就是在医院及医生不知情的情况下，让USP像真实病人一样完成求医问诊的一系列环节，并在就医结束后立即填写评价表，最后将这些质量信息收集起来进行评估分析。

预约挂号的人们

如何实现标准化？

所谓“标准化”是指SP在所有的就医过程中，均呈现出一致的、稳定的病史、病症及情绪特征。在现实中，不同病人的情况不尽相同，这使得对不同情境下的医疗质量的比较难以客观展开，而采用标准化病人则能够有效控制这一因素的干扰。

要想实现这种“标准化”，需要研究者设定明确的病例原型和临床情境，只有明确限定的病史，才能指向明确的和必要的体格检查、诊断、实验室和影像学检查、对应治疗方案等内容。在明确的病例原型背景下，研究者设计伪装方案，撰写剧本，再由SP根据剧本进行表演。

SP演绎的剧本包含标准的开场白、针对医生询问的症状和病史的标准回答、不能主动透露未被医生问到的信息等。在就医过程中，由于SP无法模拟某些真实体征（如异常血压、体温和心跳）以及实验室检查结果的问题，研究者还需为具体的病例进行针对性的设计，如为患者设计既往体检结果等，从而避免 SP 接受侵入性的检查，同时能向医生提供所需要的异常检查结果。另外，SP若为异地就医，还需要为其寻找合适的理由，设计独特的伪装方案，降低被识破的风险。

此外，在USP病例开发之初，病种的选择是研究者首先需要考虑的问题，最终挑选的病种需要符合USP病例的原则，如是否适合USP演绎、可以伪装？USP的就诊过程是否存在可能的伤害？评价研究对象的医疗服务质量标准是否恰当？如不能用衡量专科医生的要求评价基层全科医生。在USP病例开发后，还需对病例和病例的扮演者进行信效度验证，均达到相应要求后方可作为质量评价工具开展质量评价工作。

USP：评价医疗质量的标准

质量评价标准是USP病例开发中最为关键的部分。美国 Institute of Medicine （IOM）的医疗质量定义，将质量分成六个纬度：有效（effective）、安全（safe）、公平（equitable）、患者为中心（patient-centered）、效率（efficient）和及时（timely）。其中，有效和安全这两个维度又称作医疗技术质量，是质量考核中的核心，由问诊和检查、诊断结果和治疗措施三部分构成。通常的评分方式是对医生完成规定的问诊和检查条目的百分比进行计算（即医学指南规定的关键诊疗行为的完成率）；诊断质量可评为“正确”，“部分正确”或“错误”；治疗质量为“正确“或“不正确”。

IOM的医疗质量定义

USP的优势何在？

在介绍USP的优势之前，我们首先需要了解本文开篇所提及的四种常用的评估医疗质量的方法。下表分别介绍了这四种方法的内容及优缺点。

*“霍桑效应”是指当人们在意识到自己正在被关注或者观察的时候，会刻意去改变一些行为或者是言语表达的效应。

对比这四种方法，采用USP进行医疗质量的评价能够克服上述局限，获得更直接、详细、准确的质量评价结果。首先，与病历回顾通过病历间接进行质量评估不同，USP通过真实就医直接记录医生的行为，即时的记录也有效减少了回忆误差。其次，由于同一疾病的并发症和合并症等不同，导致诊断、检查和治疗都会有所不同，而USP在不同医院就诊的过程中，“表演”高度一致的特定病史、病症和情绪特征，是方便比较的“标尺”。最后，USP是某种形式的“暗访”，从而减少了“霍桑效应”。但USP方法也有一定的不足之处，即费用较高，涉及培训费、USP访问时的劳务费、差旅费等。

USP的伦理问题

根据世界卫生组织和世界银行参与或组织的几个大型USP研究，以及在西方发达国家、非洲国家和部分亚洲国家开展研究的经验，可以发现，USP的现场研究在伦理上是可靠的，且能够获准免除知情同意的步骤。目前国内开展的研究也参照了既往研究的经验，在免除知情同意的步骤的前提下开展了USP研究。

虽然USP在评价医疗服务质量的初期曾引起过争议，如向医疗服务机构发送“假”患者是否是一种“隐瞒”？但医学伦理家Rhodes及其同事系统地审查和分析了有关USP的道德问题，并得出结论：如果USP研究是以改善公共政策为出发点，而不是惩戒涉事的具体医生或医疗机构，那么即使未获得医疗机构和医生知情同意，也是合乎道德的。具体阐释如下：

• 医务人员的隐私问题。医疗卫生人员的工作不应完全被视为私事，如果研究只关注汇总和去标识的数据，而不是报告具体的医疗机构和医生，也不以处罚为目的，那么USP的研究是完全合理的。

• 对USP身份的“隐瞒”。在许多社会科学和心理学研究中，带有“隐瞒”性质的研究大量存在，隐瞒USP的身份是为了获取有意义的科学数据，是一种合理的“隐瞒”。

此外，对于USP在就医时可能面临的风险，研究者也有义务通过优化剧本设计、加强培训等最大限度地减少包括接受侵入性检查、医务人员的骚扰等在内的风险，从而保护USP和医生的权益。

图片来源：影视剧《急诊医生》剧照

USP的应用场景

目前，国际上常常将USP应用于测评医疗行业赤字状况、评估医疗质量改善政策、探究盈利动机如何影响医疗质量等大型研究之中。除此之外，USP还可用于以不同类型的病人获取医疗服务公平性的研究，如挑选不同类型的USP（如男性和女性）表演相同的病症，探究医疗服务提供者的反应行为。接下来，我们将为你介绍一个具体的研究案例。

在印度，男性较之于女性更容易患有结核病，然而，其确诊率及上报至国家结核病信息管理系统的比率却低于女性，这意味着男性较之于女性在寻求结核病治疗的过程中可能存在某些劣势。据此，Benjamin Daniels等人运用USP的研究方法，探究了性别差异对印度结核病医疗质量的影响。针对结核病这一病例，研究者设计了四套剧本，每套剧本中，除扮演者性别不同，其余有关疾病特征的信息（如台词、病情等）均完全一致，最大限度地保证了USP的标准化程度。此后，根据不同的医疗服务水平，随机抽取了两所城市的医疗机构进行评估。在收集了USP获取的质量信息并进行数据分析后，研究者们发现，在任何医疗机构针对结核病提供的任何医疗服务中，在每一种剧本方案下，性别变量均未对医疗质量产生显著影响。另外，医生在诊治与自己同性的USP时不存在明显的行为差异。尽管性别差异会影响问诊和检查、医生在患者上花费的时间以及患者体验，但这些差异对诊治措施影响甚微。

以上就是关于匿名标准化病人的基本方法及应用场景。近年来，华纳专家团队在应用USP评估医疗质量方面积累了不少经验。华纳专家团队系中山大学全球卫生研究中心团队联合了20多家院校，建立了“珠江USP协作组”，基本完成了包括高血压、2型糖尿病在内的16个USP病例的制作。其中一些病例既往已运用于一些小规模研究之中。未来，华纳专家团队还将进一步展开以USP为形式的医疗质量评估工作，敬请关注。

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参考文献：

[1]Jessica J C King, Jishnu Das, Ada Kwan, et al. How to do (or not to do) ... using the standardized patient method to measure clinical quality of care in LMIC health facilities. Health Policy and Planning, 34, 2019, 625–634.

[2]Benjamin Daniels, Ada Kwan, Srinath Satyanarayana, et al. Use of standardised patients to assess gender differences in quality of tuberculosis care in urban India: a two-city, cross-sectional study. Lancet Glob Health 2019; 7: e633–43.

编辑：蔡毅媛 徐东 朱丽婷