社区卫生百家访谈：家门口的慢阻肺专病门诊

江苏省南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心是全国百强社区卫生服务中心、全国卫生计生系统先进集体、江苏省首批“社区医院”，南京市“新时代先锋”先进基层党组织，2019年被全国“优质服务基层行”活动通报表扬，同年荣获国家级“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目”优秀单位。现已建成1个省级基层特色科室，4个市级基层特色科室，与南京市第一医院、江苏省中医院、江苏省人民医院、南京明基医院、南京市中医院5家三甲医院建成医联体。

江苏省南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心始终坚持基本医疗和基本公卫均衡发展，扎实推进医联体建设，推进分级诊疗制度实施。在江苏省人民医院的大力支持下，开展了慢阻肺/肺结节专病门诊。中心与合作单位本着方便患者、就医可及的原则，借助互联网技术，结合医联体专家门诊、资源共享等方式，使慢阻肺患者能够享受到最优质、全面的医疗服务。为此，中国全科医学网特别采访了江苏省南京市雨花台区铁心桥社区卫生服务中心主任吴胜利，分享有关慢阻肺/肺结节专病门诊的建设经验。

01  慢阻肺/肺结节专病门诊  开设背景与定位思路

加强基层呼吸疾病规范化防治体系建设，提升基层医疗人员的诊治能力，以及呼吸专科医联体建设，推进分级诊疗制度，对于我国呼吸系统疾病防治水平的提高具有重要意义。

近年来，受吸烟、雾霾、人口老龄化等因素的影响，慢阻肺患病率逼近高血压、糖尿病。在我国，20岁及以上人群慢阻肺患病率为8.6%，全国有将近1亿慢阻肺病人，已经成为较常见的慢性疾病。另新冠肺炎的爆发，让人们意识到呼吸系统疾病已成为全球性的医疗保健和公共卫生问题。

根据慢阻肺患者的发病特点，往往表现为肺功能损伤已经到了疾病的中后期，影响生活和工作，这时患者才开始重视，才开始就医。如果基层医院能够根据疾病的本身特点，提前把疾病筛查出来，减少漏诊，患者通过接受进一步检查，一旦明确诊断，基层医疗机构就能像管理糖尿病、高血压一样，把慢阻肺患者从疾病筛查、诊断、治疗、康复、随访的全过程管理起来，这样患者不管去大医院还是留在基层医院，得到的治疗方案都是同质化的，没有必要舍近求远。

02  慢阻肺/肺结节专病门诊  规范化管理与服务流程

中心严格按照江苏省基层慢阻肺综合防治管理指南要求来进行管理。

通过门诊或体检中心、专病义诊等多种形式开展肺功能检查筛选患者，以及结合CT检查结果进行判断。目前对辖区慢阻肺患者进行了建档管理与部分患者精品管理。精品管理是指南里的规范化管理。具体的服务举措包括四个方面：

1  建立慢阻肺患者个人专病健康档案。

病史采集部分包括患者吸烟史，职业粉尘和化学物质暴露史、生物燃料接触史；四个季度分别对患者的症状、体征、CAT及mMRC评分、生活方式、肺功能等方面进行连续性跟踪管理。

2  对慢阻肺患者进行个性化健康评估，并制定较为详细的个性化干预方案。

病情较复杂的患者，预约至医联体专家门诊，由江苏省人民医院全科医学科吴睿主任医师亲诊，制定更为精准的干预方案。

3  预防接种。

对患者进行预防接种的健康宣教，并有计划的预约至中心免疫疫苗接种门诊。

4  慢阻肺的健康教育。

不定期开展疾病相关健康知识的沙龙讲座，让患者进一步了解慢阻肺，更好的管理好生活方式；对稳定期雾化吸入治疗，特别是对吸入装置使用方法的宣教，提升药物的吸收率、提高疗效；针对慢阻肺稳定期患者，进行中西医特色的肺康复治疗，如呼吸操，呼吸阻力训练，心肺功能训练等。

03  慢阻肺/肺结节专病门诊 服务效果与未来发展

自专病门诊开展以来，在患者的连续管理中，各项相关指标有一定的改善，反复健康宣教让患者意识到戒烟的重要性。

中心于2019年被授予“南京市基层医疗卫生机构特色科室孵化点”；同年被中华医学会及中国医师协会评为“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目”优秀单位。

未来中心计划进一步对满足慢阻肺患者全方面管理，进一步降低患者的住院率和死亡率：比如鼓楼医院药事科与中心门诊合作，对在管患者进行面对面药物服用方法、各种药物之间的药效的影响、吸入剂装置使用等指导；与中心影像科合作，根据肺结节指南，开展肺结节筛查和随访；与中心耳鼻喉科深度合作，结合鼻窦CT、喉镜、肺功能，严格按照基层指南对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者进一步评估和诊疗；咳嗽变异性哮喘（CVA）又是支气管哮喘的前期，对已明确诊断的患者/患儿，与中心儿科、中医康复科合作，严格按照指南尽早对其同质化干预治疗。中心目前计划开展肺结节随访管理，和睡眠呼吸暂停综合征的筛查及管理。

中心始终明确“小而全、全而优、优而精”的发展思路和中西医并重的发展原则，坚持对慢阻肺患者精细化管理特色，积极发展社区慢阻肺专病门诊，实现治疗方案同质化、规范化，为社区居民带来实惠与便利。

（本文编辑：杨逸）