2015年上海市胸科医院食管癌外科治疗数据报告

郭旭峰，姜皓耀，华荣，李斌，张晓彬，孙益峰，李志刚

上海交通大学附属胸科医院 胸外科（上海  200030）

通信作者：李志刚

关键词：食管癌；食管切除术；多学科综合治疗

引用本文：郭旭峰，姜皓耀，华荣，李斌，张晓彬，孙益峰，李志刚. 2015 年上海市胸科医院食管癌外科治疗数据报告. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(9)1070-1074. doi: 10.7507/1007-4848.202001006

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摘要

目的 总结上海市胸科医院规范性食管癌外科治疗年度数据，为国内食管癌的治疗和研究提供参考。方法 回顾性分析上海市胸科医院 2015 年行内镜治疗（9 例）和外科切除术治疗（405 例）的 414 例食管癌患者的临床资料，其中男 334 例、女 80 例。对其肿瘤生物学特征和近远期治疗结果进行分析。结果 本组食管癌患者以 60～69 岁年龄段为主，肿瘤部位以胸中段为主（50.7%）。其中右胸路径手术占 79.9%，微创手术占 44.4%，388 例（93.7%）患者未经诱导治疗直接接受手术，179 例（43.2%）患者接受了术后辅助治疗。R0 切除率为 90.6%，术后 30 d 和 90 d 死亡率分别为 1.4% 和 2.4%；R0 切除患者术后 4 年总生存率为 65.7%。结论 经右胸入路食管癌切除术+规范化淋巴结清扫，如果可达到 R0 切除并辅以适当的术后辅助治疗，可以获得满意的长期生存结果。

正文

中国每年食管癌新发病例数约占全球一半，组织学类型多为鳞状细胞癌（鳞癌），西方国家以腺癌为主[1]。基于肿瘤生物学特征和淋巴结转移规律差异，食管鳞癌拥有其独特治疗体系。目前，随着治疗手段多样化，食管癌治疗已走入以手术为主的个体化、多学科综合治疗时代。其中比较重要的治疗策略变化体现在胸腹腔镜手术的普及、内镜治疗在浅表型病变治疗中的推广以及新辅助治疗被逐渐重视。

但中国尚缺乏完善的数据体系，尤其是长期的生存随访结果，并与现在新兴的食管癌治疗理念进行结果对照。为呈现我国长期以来食管癌外科治疗现状，参考日本每年的食管癌数据报告形式[2]，我们撰写了这份 2015 年上海市胸科医院食管癌外科治疗报告，在规范本中心食管癌诊疗的同时，希望以数据呈现形式展现中国食管癌的基本治疗现状，并为将来新技术的应用提供对照参考。

1   资料与方法

1.1   临床资料

从本中心食管癌单病种数据库提取数据进行分析。纳入 2015 年上海市胸科医院接受内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或食管切除术的 414 例食管癌患者。术前临床分期及术后病理分期均采用第 8 版美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）食管癌 TNM 分期标准[3]。

1.2   方法

1.2.1   手术方法

术前评估包括规范的体格检查和影像学检查，含食管镜、颈部超声、胸腹部强化 CT 及上消化道造影，部分患者增加食管腔内超声及正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查。患者一般状况良好，心肺功能及其它脏器功能正常。手术路径及淋巴结清扫范围参照中国抗癌协会食管癌专业委员会《食管癌规范化诊治指南》[4]进行。本中心常规采用右胸路径 McKeown 或 Ivor-Lewis 术式并胸腹二野或选择性三野淋巴结清扫完成食管癌根治术。极少数食管鳞癌患者采用左胸路径（Sweet 术式）。SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌多采用经腹路径或左胸路径完成手术。

1.2.2   数据收集

收集患者年龄、性别、肿瘤位置、多学科治疗和手术相关参数及长期生存数据。

1.3   统计学分析

应用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计算各个报告指标的构成比并绘制生存曲线，进行生存率分析。

2   结果

2.1   患者一般资料

共 414 例食管癌患者接受了内镜切除或外科手术。本组患者 60～69 岁年龄段较多（46.9%），男性患者占 80.7%。直接手术患者 388 例（93.7%），新辅助治疗患者 26 例（6.3%）；见表 1。肿瘤位置以胸中段为主（50.7%），胸下段 26.3%，胸上段 9.9%，R0 切除率为 90.6%，179 例（43.2%）患者接受了不同方案的辅助治疗；见表 2。

2.2   患者手术结果

共 9 例浅表型食管癌患者行 ESD 手术，其余 405 患者行食管切除并消化道重建，右胸路径占 79.9%。221 例（53.4%）患者行开放手术，184 例（44.4%）患者行微创食管切除术，其中机器人辅助微创手术 12 例（2.9%）。分别有 255 例（61.6%）和 149 例（36.0%）患者采用后纵隔路径和胸骨后路径完成消化道重建。401 例（96.9%）患者采用管状胃作为替代器官。术后病理以鳞癌为主（83.8%）。肿瘤浸润深度以 pT3 为主（49.8%），淋巴结转移以 pN0 为主（47.3%）。术后 30 d 和 90 d 死亡率分别为 1.4% 和 2.4%；见表 3。

2.3   患者生存分析

术后随访截至 2019 年 11 月，中位随访时间 35.8（16.3～48.0）个月。除 9 例接受 ESD 手术患者，余 405 例食管癌切除术患者中 13 例无随访信息，纳入生存分析的患者共 392 例。术后 1、2、3 和 4 年总生存率（overall survival，OS）分别为 89.5%、76.7%、67.5% 和 63.9%。根据 pT 和 pN 分层，进行各亚组患者 OS 分析。R0 切除患者术后 4 年 OS 为 65.7%；见图 1。不同 pTNM 分期患者 OS 见图 2。

3   讨论

本数据报告反映了中国食管癌基本生物学特点，发病年龄集中于 60～69 岁，男性居多，胸中段为主，鳞癌占比 83.8%，与国家癌症中心统计结果基本一致[1]。同时本报告也反映了中国食管癌患者初诊多为期晚（pT3 占 49.8%）、诱导治疗比例低（6.3%）的特点。但从术后 30 d（1.4%）和 90 d（2.4%）死亡率、R0 切除率（90.6%）和 R0 患者 4 年 OS（65.7%）等结果指标上看，经右胸规范化食管癌切除和淋巴结清扫可以获得不错的外科治疗结果。

本报告中多数患者行右胸进路的食管切除手术（79.9%），包括 McKeown 手术 262 例（63.3%）和 Ivor-Lewis 手术 69 例（16.6%），4 年 OS 65.7%。来自复旦大学附属肿瘤医院的研究[5-6]结果显示，右胸 Ivor-Lewis 手术与左胸 Sweet 手术相比，淋巴结清扫、术后并发症发生率、3 年无病生存率（disease-free survival，DFS，62% vs. 52%）和 3 年 OS（74% vs. 60%）均更优。2000 年以前，我国食管癌外科治疗以左胸路径为主，由于上纵隔淋巴结清扫不完全，术后 5 年 OS 为 30%～40%[7]。右胸路径辅以全纵隔甚至三野淋巴结清扫，可以将术后总体 5 年 OS 提高至 50%[7]。因此，国家卫生健康委员会 2018 年制订的《食管癌诊疗规范》[8]（以下简称《规范》）推荐，将右胸路径作为食管鳞癌手术的首选术式。

微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）在 2015 年尚处于刚刚普及阶段，但本单位已经在 44.4% 的患者中开展了微创手术。以往多项研究[9-10]表明，MIE 可以获得和传统开放手术一样的肿瘤学结果，但围术期恢复和远期生活质量更优。虽然日本关于 MIE 和开放手术的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究[11]结果尚未公布，但基本可推断其结果与既往研究没有差异。目前，上海市胸科医院已经将 MIE 比例提高至 85% 以上，这和国内很多大中心基本一致。机器人辅助的微创手术正在蓬勃开展，我们也期待关于此项技术的 RAMIE 研究结果早日问世[12]。

新辅助治疗在国内尚未广泛开展，我们从报告中可以看出，在 2015 年，诱导治疗比例在上海市胸科医院仅有 6.3%，这与国内总体情况基本吻合。但在右胸进路规范化手术和高达 43.2% 的术后辅助治疗协同下，在 R0 切除患者中，我们也获得了超过 60% 的 4 年 OS。虽然 JCOG9907（新辅助化疗vs.术后辅助化疗研究）、CROSS 和 5010 研究都证实新辅助治疗可以提升食管癌的治疗效果，但国内尚未成功开展术前新辅助治疗和术后辅助治疗的对照研究，因此我们仍然不能完全排除最佳的手术治疗在其中所起的作用。当然，由于新辅助治疗能够使更多患者加入到综合治疗的队列，理论上新辅助治疗应该可以获得更好的整体治疗效果，我们仍更推荐此类治疗策略[13-16]。

但是，本报告也存在一定局限。首先，在本年度报告中，我们并没有对患者的基本营养状况作出系统报告。在既往的经典教科书中，通常食管鳞癌患者为经济水平较低地区的营养不良患者，但我们从最近的治疗患者中发现，随着中国经济水平的整体提升，患者的平均经济水平已经发生了明显改变，因此致病因素也可能会发生相应改变。在未来的年度报告分析中，我们会着重补充这部分内容。其次，本年度报告患者的术前评估手段还比较简单，尤其是超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）和 PET 的使用不够全面。目前，在上海市胸科医院 EUS 和 PET 都已经常规使用，PET/CT 可以增加 5% 的远处转移检出率，这对于优化手术患者选择，提高手术患者治疗效果意义重大。再次，本报告中内镜治疗还不多，目前上海市胸科医院每年可以实施 80 例左右的早期食管癌内镜切除，占整个食管癌外科治疗的 10%～15%，我们的一体化治疗结果呈现会更为完善。

总之，在规范化治疗的原则下，食管癌的总体外科治疗结果是比较满意的。希望本报告提供的数据可为国内其它单位开展食管癌临床和研究工作提供参考。

利益冲突：无。

作者贡献：郭旭峰、姜皓耀负责实施项目、数据分析和撰写论文；华荣、李斌、张晓彬负责数据库整理；孙益峰负责论文设计和修改；李志刚负责论文设计、实施项目和论文修改。