腰椎间盘突出症与梨状肌综合征如何鉴别？

一、病例背景

农女士在一年前，怀孕以后便开始出现了腰痛症状，刚开始只是腰部酸痛不适，但后来重新出来工作后，不仅腰部不舒服，而且左臀部也开始疼痛及左下肢间歇性麻木，骑行、爬山运动或走路久了，臀部及下肢疼痛更为明显，已经严重影响了生活质量。

看到自己出现这种症状，农女士一度认为自己是患了腰椎间盘突出症，可是到外院检查却排除了这个病因。排除了腰突后，农女士又怀疑是腰肌劳损，以为回家休息静养后会慢慢好起来，可没想到，症状却依然一直没有缓解。

出现腰腿疼症状，大家是不是第一时间联想到是腰部的问题？确实，像腰脱、腰部肌肉的劳损等等，大多数是腰痛的常见原因，但我们不能陷入思维定势，不能一碰到腰腿疼就认定是腰部问题，或许可能是其他原因，就像上述农女士的例子。梨状肌综合征也非常常见，它和腰椎间盘突出症如何鉴别？一起来看看邓医生的解读。

二、 患者信息

1、检查：

体格检查：

（1）关节活动度（ROM）

①主动活动度：左侧主动直腿上抬：70°

②被动活动度：左侧被动直腿上抬：80°

（2）肌力、抗阻试验

臀中肌肌力（4级），臀大肌肌力（4级）

（3）肌肉骨骼触诊

左侧梨状肌压痛明显、左侧臀中小肌压痛明显

（4）特殊试验

梨状肌紧张试验（+）、左侧直腿抬高试验+（疼痛弧为0-60°，超过60°症状消失）

2、诊断：

左侧梨状肌综合征

3、治疗方案：

（1）手法

①左侧梨状肌（按压、拉伸、MET、筋膜枪治疗）

②左侧臀肌手法（按压、拉伸、MET、离心向心激活训练）

③左侧腘绳肌手法（按压、拉伸、MET、筋膜枪治疗）

④腰椎骨盆小关节复位调整

（2）理疗

左臀部超短波（无热量）

（3）运动处方

①左侧臀肌、腘绳肌拉伸，左侧小腿三头肌拉伸

②骨盆稳定性训练、核心训练

③家庭宣教：避免久坐和久行，尽量避免在山坡或不平坦的表面上跑步锻炼；运动前要热身，然后逐渐增加强度，运动后要做彻底的拉伸放松。

三、处理思路&治疗反馈

1、处理思路

（1）患者主诉：久行后或久坐后出现左臀部疼痛不适，伴随左下肢间歇性麻木，腰部偶有酸痛不适，其主要症状为：站立负重及动态过程中，左臀部疼痛不适伴下肢间歇性麻木、疼痛，休息即可缓解。结合腰椎X光及神经病理检查，初步排除腰椎间盘突出，考虑肌肉紧张损伤、骨关节功能紊乱为主。

（2）患者平日久坐较多，缺乏针对性运动，臀肌力量薄弱，骨盆稳定性不足，梨状肌是重要的骨盆稳定肌，过度代偿下很容易出现紧张和损伤，进而刺激到坐骨神经引发一些列症状，临床上称为梨状肌综合征，结合臀肌激痛点定位及梨状肌紧张试验、左侧直腿抬高试验阳性等可以初步锁定为梨状肌的问题。

2、治疗目标分长期与短期，分析不同阶段患者要解决的问题，疼痛明显时应减少运动，保持休息：

①短期目标：放松、拉伸紧张的梨状肌和臀肌群，处理臀部相邻的损伤点，配合物理因子治疗增加血流量，减少肌肉痉挛，加快受损梨状肌的愈合。

②长期目标：在缓解股梨状肌和臀肌群紧张的基础上，增加患者腰腹核心稳定性、骨盆稳定性，进而减少梨状肌的代偿性损伤，减少复发和病情反复，后期则以自我康复训练为主，避免不良习惯，定期到门诊巩固治疗。

二、总结

很多腰痛往往不是腰椎间盘突出的问题，更多需要去考虑骨关节功能紊乱、肌肉损伤、神经卡压等，本文仅介绍了针对梨状肌综合征的处理的流程，如果在更整体的角度来看，那么还需要考虑梨状肌的问题从何而来。我们关注的焦点不应当只在某块肌肉本身，更应当思考肌肉代偿背后的原因。