病例分享丨一例老年患者腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞

股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的老年患者都很常见，尽快手术可以减少患者卧床时间。骨折引起的疼痛会给患者造成很大困扰，而髂筋膜阻滞（FICB）可以很好地解决患者术前疼痛问题。

髂筋膜阻滞的解剖

外界可达到髂嵴内侧缘，内侧可达到小骨盆的界限，向下一直延续到股骨小转子水平，覆盖腰大肌与髂肌。

髂筋膜的三维构造

起源：由髂肌、腰肌来源的外周丛状腱膜层形成，而非髂腰肌的肌膜增厚。

髂筋膜上部起源髂肌最高处。

髂筋膜下部向前与腹横筋膜延续。向后腰大肌与髂肌后缘之间形成隔膜，隔开椎旁与闭孔神经。向下在腹股沟韧带外1/3被腹横肌和腹内斜肌腱膜加强，中1/3向内与耻骨肌筋膜融合，内1/3处被股神经穿出，形成髂筋膜下口。

L5以上与椎旁、腹膜后间隙相通，仅包含股神经，股外侧皮神经（LFCN）于其中，L5以下不含闭孔神经，生殖股神经。三维重建估算髂筋膜容量（23.4±6.5） cm3，1/3位于髂前上棘（ASIS）以下。

病例分享 

患者，女性，85岁，术前诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、高血压、糖尿病、冠心病。拟行右股骨粗隆间骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术，手术部位为右髋。

心电图示心率90 bmp，胸片示两肺慢支，心影增大。心脏超声示左室射血分数57%，双侧心房增大，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉中度高压。右下肢血管超声示深静脉血栓形成（术前已放滤器）动脉血气（-），生化检查（-）。

麻醉计划：腹股沟上入路髂筋膜阻滞（S-FICB）+喉罩全麻+患者自控镇痛。

髋部骨折术前镇痛

常用技术：腹股沟下入路髂筋膜阻滞（I-FICB）与S-FICB、腰方肌阻滞（QLB）。

不常用技术：腰丛、髂腰肌平面阻滞、髋关节囊内注射。

新技术：髋关节囊周围神经阻滞（PENG）。

FICB的临床应用

超声引导FICB的实施适用于髋关节骨折术前镇痛、全髋关节置换术（THA）后镇痛、膝关节以上的下肢手术术后镇痛（FICB+SNB）。

FICB的安全性

FICB用于术前镇痛安全、有效，相比阿片和非甾体抗炎药，关节运动时表现出更好的镇痛效果，减少围术期谵妄的发生。

LFCN的走行

在ASIS水平位置，LFCN刺穿髂筋膜-腹内斜肌腱膜管后走行在腹外斜肌腱膜纤维下层。上入路时要将药液注射在髂筋膜间隙，药液扩散后可阻滞LFCN。

ASIS水平位置以下，LFCN进入脂肪室走行在缝匠肌和阔筋膜张肌表面。

LFCN的解剖变异

超声下解剖结构从浅到深依次为：皮下脂肪、腹外斜肌（有时候是肌腱）、腹中斜肌、腹横肌、腰大肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。

操作方法

1. 患者仰卧位，先定位患侧ASIS。

2. 将线阵探头放置在腹股沟韧带上，短袖扫描识别股动脉，然后探头向外侧横向移动以识别缝匠肌（SaM）。

3. 将SaM放在屏幕中央，向头侧追踪，当探头移动到ASIS时，SaM消失，即SaM起始于ASIS。

4. 确定了ASIS和髂肌，探头内侧端旋转朝向肚脐，此为超声探头最终的位置。

5. 从髂棘侧进针（稍微旋转探头，避开ASIS骨性结构，这是改良进针方式，可以参考经典的髂腹下、髂腹股沟神经阻滞的进针方式，由肚脐指向ASIS）。平面外技术从探头下方或上方进针。

6. 注射完毕后探头向内侧股神经方向横向移动，局麻药向内侧和尾端扩散是很容易识别的。

一项锁骨下臂丛阻滞研究的新思路采用局麻药为30 ml 0.375%罗哌卡因用于TKA术前，结论：S-FICB与I-FICB相比，显著降低长收肌的肌肉复合动作电位（CMAP）。

S-FICB的临床阻滞范围

局麻药：0.3%罗哌卡因30 ml，切口覆盖约2/3。

FICB与其他技术的比较

PENG

探头置于ASIS与髂耻突连线，显示骨性的髋臼线，即髋关节囊最上缘，由外向内，紧贴髂前下棘内侧至骨面推药。

FICB vs PENG

用于老年髋部骨折腰麻前侧卧，0.25%布比卡因30 ml，PENG较S-FICB降低疼痛评分，缩短超声成像时间，提高患者满意度。

用于老年THA后：PENG（0.4%罗哌卡因20 ml）较I-FICB（0.4%罗哌卡因30 ml）降低疼痛评分，PCIA数据无差异。因此推荐在PENG阻滞后，退针时行小容量FICB用于术后镇痛。

相关文献

小结

1. S-FICB重点在于寻找ASIS、髂肌、腹横肌，药液在髂肌与腹横肌之间扩散（髂筋膜下）。

2. 与I-FICB相比，LFCN阻滞成功率高。

3. 长针在阻滞过程中更具有优势。

来源：神经阻滞菁英荟