中心静脉压

2020-09-22 米勒之声

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临床CVP监测是反映右心功能的间接指标，常用于评估心脏前负荷。

中心静脉压(Central Venous Pressure, CVP)是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，可通过置入中心静脉导管（Central venous catheter , CVC）直接测量，正常值为5~12cmH₂O（3.7~8.8mmHg）。

CVP由四部分组成：①右心室充盈压②静脉内血容量产生的压力（即静脉内壁压）③静脉收缩压和张力（即静脉外壁压）④静脉（端）毛细血管压。

CVP主要反映右心室前负荷及右心射血能力，与右心功能、静脉回心血量及肺血管阻力等因素有关，但并不能反映左心功能。

一、CVP测量方法

中心静脉穿刺径路包括：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其中颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。

CVP的测定方法包括水柱法和换能器法。鉴于换能器连续测压较为准确直观，现更常用于临床（图1）。管路连接成功并调零后，固定换能器与腋中线第四肋间水平（右心房中点水平）一致，作为测量CVP的零点（图2）。呼气末胸腔内压力最接近于零，为减少呼吸的影响，应在呼气末测量CVP数值。

图1 使用压力传感器的CVP监测

图2 CVP测量的常用参考水平轴

（注：A为第四肋间，B为腋中线）

表1 测量因素对CVP读数的影响

CVP读数下降	CVP读数上升
零点上移	零点下移
CVC置管过深	CVC置管过浅
床头抬高	床头降低
管路漏液	管腔阻塞
增加三通接头	未用等渗液冲管测量

二、CVP波形的组成及临床意义

为准确识别压力波形成分，须明确该压力在心动周期中出现的时间，可结合心电图（Electrocardiogram, ECG）进行判断。ECG上P波反映心房除极，R波反映心室除极，T波反映心室复极，心脏的机械活动总是在这些电信号之后。

CVP波形一般由正向波a、c、v和负向波x、y共5个波组成（图3、表2）。

1．a波位于心电图的P波之后，是右心房收缩的结果，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。

2．c波位于心电图的R波之后，由于右心室等容收缩，三尖瓣关闭并向右心房膨出，而导致右心房压力一过性增高所致。

3．x波在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。

4．v波位于心电图的T波之后，是由于右心房舒张、快速充盈的结果，此时三尖瓣仍然关闭。

5. y波在v波之后，对应右心室舒张早期，由于三尖瓣开放，右心房血液快速排空所致。

图3 CVP波形组成

（注：图中收缩、舒张均指心室活动）

CVP波形变化的临床意义

1．在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房颤动时，a波消失，c波变大；

2. 右房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣返流时v波增大；

3．右心室顺应性下降时a、v波增大；

4．在急性心包填塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。

异常CVP波形举例（更多异常CVP波形的诊断作用将在后续推送中作进一步解读，敬请期待）

图4 心房颤动（注：a波消失，c波变大）

图5 房室分离

（注：大a波[*]，心房收缩时三尖瓣处于关闭状态）

图6 三尖瓣反流

（注：大v波，心室收缩反流使得CVP波形右室化）

三、CVP数值的临床意义

临床CVP监测是反映右心功能的间接指标，常用于评估心脏前负荷。CVP＜5cmH₂O表示血容量不足；＞15cmH₂O提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力升高。传统上常与血压相结合，指导患者的液体治疗（表3）。

表3 传统CVP与液体治疗的关系

CVP	血压	原因	处理原则
低	低	血容量严重不足	充分补液
低	正常	血容量不足	适当补液
高	低	心功能不全或血容量相对过多	强心、利尿，纠正酸中毒，舒张血管
高	正常	容量血管过度收缩	舒张血管
正常	低	心功能不全或血容量不足	补液试验*

*补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高3~5 cmH₂O则提示心功能不全。

随着临床应用的愈加广泛以及研究的不断深入，CVP由于影响因素过多（表4），对指导补液的可靠性受到质疑。比如，CVP仅为右心容量（前负荷）的指标，并不能可靠反映左心容量。单纯左心衰患者肺毛细血管楔压（Pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）升高，但若右心室功能正常，CVP可能保持不变，此时若通过扩容来提升CVP可能促发肺水肿；单纯右心衰患者如肺源性心脏病或急性右心梗死后，CVP 往往超过左心室舒张末压（Left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP），此时即使有容量不足，这些患者的 CVP也可能很高，不能用于指导治疗。此外，血管外因素（心包大量积液、腹腔高压、正压通气等）也可因心腔外部压力增加，使CVP继发性增加，实际上心腔跨壁压减小，前负荷下降。

表4 病理生理因素对CVP的影响

影响因素	CVP降低	CVP升高
血容量	血容量减少	血容量增加
外周血管张力	外周血管张力降低	外周血管张力升高
药物	血管扩张药	血管收缩药
	利尿剂	甘露醇
	强心药
心源性		右心衰竭
		心包填塞
		心房颤动
		三尖瓣关闭不全
		缩窄性心包炎
肺源性		肺动脉高压
		肺动脉栓塞
		肺动脉狭窄
		肺血管收缩
		支气管痉挛
		张力性气胸
其他		正压通气
		腹腔高压
		纵隔压迫

近年来，床旁血流动力学监测技术不断发展，若条件允许，将CVP与其他血流动力学指标如心输出量（Cardiac output, CO）等结合进行联合评估，可对患者循环状态进行更全面深入的了解。CVP与CO的反向变化常反映心脏功能（泵）的变化；CVP与CO的同向变化则主要反映静脉回流（血容量/血管张力）的变化（表5）。

表5 CVP与CO联合变化及其可能原因

CVP	CO	可能原因
降低	升高	心功能增强
升高	降低	心功能恶化
升高	升高	回心血量增加
降低	降低	回心血量减少
不变	升高	心脏功能和回心血量均增加
不变	降低	心脏功能和回心血量均减少

对于不明原因初始CO降低的患者，可在连续CVP与CO监测下进行补液试验，若CO增加超过10% ~ 15%，表明患者存在容量反应性。若CO未明显增加，则可能有以下两种原因：①患者存在心功能不全，补液前患者心功能状态已处于Frank-Starling曲线的平台期因而无容量反应性；②初次给予的液体量未能增加足够的回心血量以达到增加前负荷的目的。这两种情况可根据CVP的变化来鉴别，前者可出现CVP明显增高，此时应立即停止补液；而如果是后者，则CVP变化不明显，可追加补液后再行评估。