小心严重过敏反应与“过敏余震”

这是前几日的一例手术，患者过敏体质，对多种药物、食物过敏，虽采用一些措施预防，但仍非常遗憾的是术中再次出现了严重过敏，术中抢救及时，很快稳住了生命体征，手术结束后也顺利拔管，但进入PACU后5分钟左右再次出现过敏反应，险象环生，最终病人转危为安，安全送回病房。

以下作为第一主麻人进行叙述，尽可能还原整个现场过程：

患者男性，36岁，170cm/102kg，诊断为输尿管狭窄，拟行腹腔镜下输尿管肾盂成形术，自诉对虾等海产品过敏，既往高血压病史，吃药后维持在160-180/90-110mmHg，余无特殊。麻醉诱导插管顺利，有创动脉穿刺后转侧卧位开始手术。

手术进展较慢但出血不多，血流动力学维持较稳定，血压维持在100-110/60-70mmHg，气道压20-22cmH2O；手术进行3小时后，血压缓慢下降，予去甲肾上腺素后效果满意，但仍有下降趋势，加大输液的同时开始去甲肾上腺素泵注，此时输液近2000ml（羟乙基500ml），出血300ml、尿量150ml。

PS：为什么血压还是不稳定？容量不足？血管张力不足？早上第一台手术3小时内补充2000ml液体不算少，且虽然体重较大，但仍觉得血压不应该这么难控制。

突然，10分钟后血压急剧下降至50/34mmHg，心率维持在80bpm变化不大，气道压由22上升至30cmH2O，听诊双肺呼吸音较低但仍正常，复查的血气回报PO2只有95mmHg（FiO2=50%），去甲肾上腺素20ug静推无效！发生了什么？

PS：肺栓塞？过敏？！

过敏反应！！！掀开单子发现全身大量片状丘疹，停用正在使用的所有液体及药物，立即改用肾上腺素100ug+50ug两次静推，随后0.1ug/kg.min左右泵注，血压显著回升且逐渐维持稳定，追用甲强龙80mg静脉滴注，同时呼吸末正压（PEEP）增加至10cmH2O，斑疹在使用肾上腺素后2分钟内完全消失，整个抢救过程在5分钟内就结束了。

PS：过敏原是什么？正在使用的有七氟醚、瑞芬、葡萄糖+胰岛素（1小时前血钾5.4mmol/L）、去甲肾上腺素、液体琥珀酰明胶，以及20分钟前输注完毕的第二组抗生素。分析皮肤丘疹的硬度及颜色，过敏应该发生在更早之前，按过敏发生率，被怀疑的先后次序为琥珀酰明胶、抗生素、胰岛素。

维持稳定后逐渐降低肾上腺素维持量，手术也在1小时内结束，苏醒后血压明显上升，停用肾上腺素、间断推注艾司洛尔降压降心率，拔管过程顺利，意识恢复良好，送至PACU。5min后恢复室护士打电话给我：“快来，患者又出现了过敏！”，我赶到后发现患者出现全身斑丘疹，主要集中于右侧腹部及大腿，幸运的是血压、心率及意识均稳定，滴注氢化可的松120mg后皮疹逐渐褪去，半小时后平安送回病房。

PS：为什么又出现过敏？实在是不理解，与上级医生讨论后，可能的解释为最受怀疑的明胶在血管内代谢时间长（半衰期4小时），撤去最强效的抗过敏药物肾上腺素后引发了“过敏余震”，那怎样才能尽可能避免”过敏余震“？一直小剂量泵注肾上腺素应该会有效，但有没有更好的办法，我查阅关于过敏的各大指南，希望找到一些蛛丝马迹。

【经验与教训】

1.警惕与预防

虽了解到患者对多种物质过敏，但并没有警觉琥珀酰明胶在围术期较高的过敏率，在这方面这位患者用生命给我上了一课，我感谢他，同时术前的地塞米松不能预防严重过敏反应。

2.围术期严重过敏反应的预警  

  围术期术中发生以下三种中的两个症状时，就应该怀疑是严重过敏反应：

⑴严重的心血管反应，特别是顽固性低血压；

⑵气道痉挛；

⑶血管性水肿，如斑疹、丘疹。

3.肾上腺素（一线治疗）的正确使用方法

原理：作为α受体激动剂，它可逆转周围血管扩张，并减轻水肿；其β受体活性有助于扩张支气管，增加心肌收缩力，抑制组胺和白三烯的释放；早期使用肾上腺素可抑制IgE介导的过敏反应的严重性，在过敏反应发生后的早期使用肾上腺素是最有效的。

⑴静脉注射（剂量1ug/kg）

成人：根据患者反应，使用50ug单倍剂量的肾上腺素进行倍数滴定，但维持时间短（2分钟），如果需要重复给予肾上腺素，则开始给予静脉内输注肾上腺素。

儿童：肌注肾上腺素是首选。根据患者反应性进行剂量滴定，儿童可能对小至1μg/ kg的剂量就有反应，此时需要非常仔细地进行稀释，并检查防止剂量误差。

⑵肌肉注射（剂量10ug/kg）

肾上腺素肌肉注射好处为安全性高、无需静脉、维持时间长（可达80分钟）。肌注最佳部位是大腿中三分之一的前侧面，注射针需要足够长，确保注入肌肉内。 剂量：欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌肉内给予10 μg/kg体重的肾上腺素（1mg/mL），最大剂量为0.5mg。如果在5分钟内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约5分钟的间隔时间后，根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。

4.过敏余震

这是我自创的一个类比概念，指的是严重过敏反应后再发的症状较轻的过敏反应，目的是希望引起大家对过敏反应后续治疗的关注。肾上腺素是应对严重过敏反应最重要的药物，但静脉注射后维持时间很短，若过敏原摄入过多或过敏原半衰期长，可能在停用肾上腺素后再发过敏反应，如同强震后的余震，为尽可能避免过敏余震的发生，建议：

a.排查可能过敏原，半衰期长的药物应延长监护与肾上腺素使用时间；

b.后续推荐肌肉注射肾上腺素，安全有效且抗过敏维持时间更长。

过敏反应是围术期非常严重的并发症，术中由于大部分皮肤被无菌单遮挡，最重要的皮损体征非常难发现，甚至一些症状较轻的患者在手术结束后才发现过敏反应；抢救严重过敏反应最重要的就是及早发现，在血管发生大量渗出前应用肾上腺素效果最佳。一点体会，与大家共享，希望予您收获。