激素依赖性皮炎与皮肤屏障

糖皮质激素的问世是医药界一个时代性的突破。但在其临床广泛应用的同时，也带来了相应的副作用，局部外用可引起皮肤萎缩、激素依赖性皮炎等。

不当外用糖皮质激素可导致激素依赖性皮炎，短期外用可明显降低 皮肤屏障功能的恢复速度，长期使用则会引起皮肤屏障结构的改变。

糖皮质激素 依 赖 性 皮 炎( corticosteroid addictive dermatitis，CsAD) 简称激素依赖性皮炎，临床表现为局部表皮逐渐萎缩变薄、毛细血管扩张、反复炎症反应等皮肤屏障功能受损，成为敏感性皮肤。其治疗目的主要针对改善皮肤屏障功能、减轻炎症反应。

激素依赖性皮炎是由于长期外用糖皮质激素引起的一种特殊皮肤炎症，主要发生在面部，临床表现除面部红斑、丘疹等炎症反应外，常伴有毛细血管扩张和皮肤轻度萎缩。自觉症状主要有面部紧绷感、烧灼感干燥，相当一部分患者缺乏瘙痒。

患者常主诉阵发性潮红，并在轻微的刺激下如室内环境温度变化、进食刺激性食物、情绪激动等可以诱发或加重病情，提示局部血管存在高反应。目前国内制定了该病的专家共识，使这一疾病的认识得到了规范；但其定义和诊断标准缺乏统一。

而在国外，则无论是发病诱因、临床表现形式，还是发作的过程，在很大 程度上符合玫瑰痤疮的特点，特别与玫瑰痤疮中的红斑毛细血管扩张型和丘疹脓疱型较为相似，因而又称为“激素诱导性玫瑰痤疮”。

激素依赖性皮炎发病机制包括: 皮肤屏障功能受损、激素本身的不良反应、血管神经高反应性、微生物感染。其临床具体分型为：①痤疮样型: 密集分 布的粉刺、丘疹、脓疱。②色素沉着或色素减退型：点片状色素沉着或色素减退斑。③皮肤老化型：皮肤干燥、脱屑、粗糙，甚至萎缩变薄，皱纹加深。④毳毛增多型。激素依赖性皮炎患者的紧绷感、皮肤干燥表明皮肤屏障存在障碍; 外用糖皮质激素通过抑制角质形成细胞增殖、影响角蛋白、中间丝聚合蛋白的分化、影响角化桥粒、角质形成细胞间质的形成破坏皮肤的屏障功能。

皮肤屏障作用包括皮肤的隔离与保护，防止有害物质入侵，使人体在变化不定的外环境中保持内环境的相对恒定，维持机体的各种正常功能以及调控外来物质的经皮吸收以及皮肤水分蒸发。

其相关因素包括: 角质层厚度和结构完整性、角层含水量、皮肤表面脂膜、皮肤表面pH值、皮肤免疫机能、皮肤细胞的营养与更新等。其中角质层是皮肤屏障功能关键中的关键，由于角质层是由无生命的角质形成细胞层叠交错构成的致密结构，丝聚蛋白、兜甲蛋白、内被蛋白等(占角质套膜中 80%的蛋白) 之间相互交联，成为不溶性致密结构，角质之间的脂质与角 质形成细胞共同形成“砖墙样”结构。

角质层的功能就是维持表皮正常渗透性屏障，能有效防止理化、生物性刺激因素；有效防止机体的经表皮水分和营养物丢失，如果角质层丧失，不显性失水可增加10倍以上，营养物质、电解质丢失，外来微生物易于侵 入，皮肤的屏障功能无从谈起。

皮肤屏障功能不仅包括皮肤的含水量，也包括皮肤表面脂质所蕴含的成分和含量的多少。表皮各层尤其是角质层的细胞间脂质，是构成皮肤物理性 屏障结构的重要组分。而与此对应的游离性脂类，是皮肤表面水脂膜中的脂质，由皮脂腺分泌，是覆盖于皮肤表面，由皮脂、汗液和表皮细胞产生的脂类和其他物质形成的一种半透明的薄膜。

主要成分为脂肪酸、固醇类、中性脂肪、游离氨基酸、乳酸、尿素等，游离氨基酸、乳酸盐、尿素等为天然保湿因子，可对皮肤起到保湿作用。其功能包括：滋润皮肤，阻止外界有害物质进入皮肤，抑制细菌在皮肤表面生长等。

脂膜的质和量受年龄、性别、个体差异、环境和洗涤等因素的影响。从基底层到角质层，极性脂质含量降低，而中性脂质以及鞘脂、氨醇的成分含量增加。近期的研究表明，神经酰胺对表皮屏障功能的作用很大，针对皮肤保持水分具有重要作用，任何导致表皮蛋白或脂质代谢障碍或影响表皮完整性的因素，都可导致皮肤屏障功能缺陷等。

经表皮失水(transepidermal water loss，TEWL) ，指皮肤功能发生障碍时皮肤内的水分经皮肤逸出，是测定皮肤屏障功能的指标，如果皮肤的屏障功能受损，水分丢失就会增加。因此，经表皮失水成为皮肤屏障功能测定的重要指标之一。

皮肤干燥是屏障功能障碍的标志，皮肤含水量与皮肤干燥程度及苔藓化皮损呈负相关，TEWL增加，间接提示表皮功能障碍，尤其是角质层功能障碍，皮肤干燥往往导致皮肤粗糙、脱屑、瘙痒、搔抓，诱发皮肤炎症。

外用糖皮质激素( topicalcorticosteroids，TGC) 可抑制角质形成细胞( KC) 增殖、分化，KC细胞层数减少，细胞缩小，使KC缩小的程度与所使用激素的剂量成正比(明显的剂量依赖性) ，具体作用机制不清，可能与细胞中大分子物质合成减少有关。通常，糖皮质激素不良反应低时，其抗炎疗效也低，而当抗炎疗效增强时，其不良反应也随之增加。降低角质形成细胞有丝分裂速度，抑制细胞内环磷腺苷刺激KC增殖及KC细胞成熟，加快导致表皮变薄。

超微结构显示: GC使表皮角质细胞间脂质数量及颗粒层的膜被颗粒数量均降低，表皮渗透屏障修复延迟，使角质层“砖墙结构”受到破坏。TGC使角化桥粒减少，促使角质层变薄，颗粒层内板层小体数量减少使得皮肤表面 pH值升高， 角质层完整性/内聚力降低，直接导致皮肤抗微生物屏障、渗透屏障功能及抵御紫外线的能力降低，患者皮肤屏障结构受到破坏。

TGC也可使丝氨酸快速活化，引起桥粒芯蛋白1降解。同时其还能改变角 蛋白分化，分子机制相对复杂，可能与转录激活或转录抑制有关。丝聚蛋白前体(前丝聚蛋白) 主要参与透明角质颗粒的形成。丝聚蛋白参与细胞套膜的形成。丝聚蛋白可水解为尿刊酸、吡咯铜羧酸、鸟氨酸、瓜氨酸、天冬氨酸等天然保湿因子。TGC可影响丝聚蛋白的水解。皮肤屏障功能受损可活化白介素-6，IL-1α、肿瘤坏死因子(TNF-α) 、粒细胞集落刺激因子( GSF) 等炎性因子，进而诱发、加重皮肤炎症反应。

患者短期外用激素后表皮基底层角化，桥粒密度降低，角质层完整性及内聚力异常，导致皮肤抗微生物屏障、渗透屏障功能受损。长期外用激素制剂可导致局部表皮角质形成细胞层数减少，细胞缩小， 皮肤萎缩变薄，表皮脂质双分子层结构破坏。皮肤屏障功能异常在激素依赖性皮炎发生的过程中具有重要作用: 皮肤屏障功能异常导致经表皮失水增加， 皮肤抵抗功能下降，抗原进入引起超敏反应或者细菌定植增加，皮肤抗感染免疫能力加强，这些都可以引起皮肤的炎症，而炎症反过来又会加重皮肤屏障功能的异常。

激素依赖性皮炎是一个容易复发的疾病，且本身病情轻重波动不定。由于影响因素很多，单一治 疗往往很难收到良好的效果，需要根据病情采取综 合治疗。首先要调整好心态，保持积极乐观的状态；其次，要根据皮肤类型，选择合适的面部清洁剂和保湿剂，并养成良好的洗护习惯，不要过分去除油脂而不进行保护，导致皮肤过于干燥，皮肤屏障功能受损，也会在一定程度上加重炎症反应。

坚持在症状较轻时外用药物治疗，症状重时加口服药物控制。使用帮助恢复皮肤屏障的措施，如保湿剂是重要的基础治疗。四环素类药物(多西环素、米诺环素、强力霉素、甲硝唑霜) 除有较明确的抗炎作用，同时兼有抗毛细血管的高反应性；非甾体类抗炎药(吲哚美辛、氟氛那酸丁酯) 、外用药膏包括他克莫司软膏、吡美莫司即可抑制局部免疫反应，也可有效修复皮肤屏障功能；去除局部扩张的毛细血管是预防复发的重要条件。

在传统治疗之外，多种激光在激素依赖性皮炎的治疗中也显示出良好效果；强脉冲光(IPL) 能穿透皮肤，被组织中的色素团及毛细血管优先选择性吸收，热能在不破坏正常皮肤组织的前提下，使血液凝固，色素团被热分解破坏，从而治疗毛细血管扩张。有研究显示强脉冲光可明显改善激素依赖性皮炎患者的皮脂、pH和弹性，却不增加其经皮水分丢失，因而对激素依赖性皮炎有较好疗效，但治疗需选择合适的时机，以免出现炎症反应加重、遗留色素沉着、色素减退等不良反应。

外用糖皮质激素通过抑制角质形成细胞增殖、分化，影响角化桥粒、角质形成细胞间质的形成破坏皮肤的屏障功能。短期外用激素明显降低皮肤屏障功能的恢复速度，长期使用可引起皮肤屏障结构的改变。改善皮肤屏障功能的保湿剂和减轻炎症反应的激光为激素依性皮炎提供良好的治疗。

参考文献：

[1]郝飞，宋志强，钟华.激素依赖性皮炎: 如何界定[J]? 中华皮肤科杂志，2013，46( 7) : 528-529.

[2]吴琰瑜，王学民.外用糖皮质激素对皮肤屏障系统的影响[J]．国际皮肤性病学杂志，2011，37( 5) : 289-291．

[3]肖子娥，黄捷．强脉冲光对激素依赖性皮炎患者临床疗 效评价［J］．中国医疗美容，2014，4( 1) : 89-92.

[4]康晓静，冯燕艳.激素依赖性皮炎与皮肤屏障功能及修复[J].中国医学文摘·皮肤科学，2015，32（3）：261-264.