Fleischner协会17年肺结节指南更新：常见问题与挑战

本文转自： 肺结节前沿

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。

Fleischner协会2017年成人偶发性肺结节指南，对肺结节的临床处理有重要指导意义，网络上已经有较多的文章做了介绍，本公众号结合自身的经验也做了国内应用的优化建议。该指南2017年推出后，也收到了热议，因此Fleischner协会特别对其收到的普遍和经典的问题发文做了解答，并对指南加以更新。本人发现网络上几乎没有该文章的内容，特此再将其重要内容做一提炼，并根据自身经验加以分享。原文：Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. 发表于2018年9-10月刊的Radiographics上。

问题1：指南不适用于哪些人群？

答：不适用于以下人群，包括：35岁以下（年轻人群肺癌概率小，偶然发现<6mm的肺结节并不推荐常规随访，应由医生个体化执行）；不适用于恶性肿瘤史的患者（由于该部分肺结节转移风险高，发展非常快）；不适用于免疫缺陷人群（可能有特殊病原体感染）；不适用于NCCN推荐的肺癌筛查人群（大多数为重度吸烟者，其肺癌风险比Fleischner指南的人群高，且有发展快的趋势）。

点评：需要注意的是，NCCN和Fleischner是两个完全不同的指南。NCCN用于筛查人群中发现的结节（多数为重度吸烟）；Fleischner用于偶然发现的肺结节，与我们过国内体检的情况类似。

问题2：偶然发现的肺结节，CT层厚是5mm，后续CT扫描参数？

答：后续全部用1-1.5mm的薄层扫描。如果初次CT结节直径<6mm，可以不必马上复查，而在后续随访中再使用薄层扫描。而初次CT结节直径≥6mm，建议立刻再次行薄层CT扫描，以便决定后续的处理策略。

点评：这个问题很普遍，肺结节只有薄层CT才能明确诊断，而体检一般只做5mm层厚的CT。如果体检发现的结节直径<6mm，本来结节就风险很小，可以不马上复查。而≥6mm的结节，有一定风险，建议立刻复查薄层CT(不要过于担心CT辐射）。

问题3：指南推荐肺结节危险因素个体化，哪些危险因素？

答：CT图像上，分为大小和形态。结节越大，肺癌风险越大。结节形态包括边缘（光滑，分叶和毛刺），结节性质（实性，亚实性和纯磨玻璃）。临床信息上有：吸烟史，其他危险因素暴露，肺气肿，结节位置（上叶）和肺癌家族史。推荐ACCP模型判断结节风险。

点评：这个很难，很多危险因素无法量化，只能凭医生经验。特别关注肺气肿人群，结节快速生长的风险。至于ACCP模型，实性结节可以采用，磨玻璃结节不适合。肺结节的肺癌可能，建议长期关注本公众号的病例。

挑战1：<6mm的实性结节，高危人群建议12个月复查，具体而言，何时复查最好？

答：直径<5mm的实性结节，肺癌概率不到1%。在NLST研究中，<6mm的结节如边界毛糙或有毛刺，位于上叶，或者是亚实性结节，肺癌风险将上升至1-5%。因此，对于稍小于6mm的实性结节，有以上风险，建议12个月时复查。重点关注结节形态学。

图1：实性结节5mm，有明显分叶，位于左上叶，为高危结节，需要随访。一年后复查CT增长为13mm。术后为浸润性腺癌。

点评：对于<6mm高危实性结节(吸烟，肺气肿，形态分叶毛糙等），指南推荐的12个月随访时间太长，建议3-6个月复查。这在我们之前的指南应用优化建议中有过讨论。而且，单就指南中的这个例子而言，12个月的随访时间太长，导致结节本身明显增大，术后复发风险将大大增加。

挑战2：低危患者，指南推荐6-8mm的实性结节，首次6-12个月随访，之后于18-24个月时随访。那么6个月随访结节稳定，是否后续可以不再随访？

答：对于低危实性结节，在大多数情况下一次随访检查就足够了，只要结节能被准确测量且明确其稳定性，建议在1-2年时中止表现为边缘光滑的良性特征的实性结节的随访。

点评：6-8mm的良性特征实性结节，在图像清晰，精准测量的情况下，2年无变化，基本排除肺癌。

挑战3：对于多发≥6 mm的实性肺结节，均建议在3-6个月内进行初次随访。对于低危患者，后续在18-24个月时进行另一次适当随访。3个月内肺实性结节的稳定性是否可以提供错误的良性信息？

答：多发实性结节，考虑到转移瘤的风险，首次建议短期（3-6个月）复查。后续应考虑患者个人结节的风险评估结果和患者的意愿，以确定下一步的管理步骤。

点评：个体化，依靠医生经验。

挑战4：指南中，不建议对<6mm的单发GGN常规随访。某些可疑结节可以2-4年随访。那么对于<6mm的单发GGN，哪些要考虑肺癌风险？

答：GGN生长缓慢，小于5 mm的GGN，其平均体积倍增时间超过1100天，而出现实性成分的平均时间为3.6年。已知这些病变中几乎有10％会随着时间的推移而增大。

<6 mm的GGN，如存在毛刺和叶间裂变形，应在2年时进行首次随访检查，并在4年时进行另一次随访检查。

图2：5mm左右的GGN，有胸膜凹陷，2年后随访增大，胸膜牵拉实性成分增加，提示恶性。

点评：对于<6mm的磨玻璃结节太小，典型恶性征象不多见。我们的经验：边界清晰但不光滑，结节内支气管扩张，空泡，血管弯曲，都是恶性表现。另外，CT值（密度）也可以做参考。CT值小于-600的，生长极为缓慢，1-2年随访，是安全的。

挑战5：8mm的部分实性结节，随访中总体直径未增大，甚至缩小，但实性成分增加至7mm。如何处理?

答：持续存在的部分实性结节，肺癌风险很大。实性成分代表了浸润成分，实性成分<6mm,多数是微浸润腺癌。实性成分增加至7mm，浸润性腺癌可能，建议及早确诊和处理（包括手术）。

图3：mGGN，实性成分增加至7mm，总直径缩小。为恶性强烈证据。

点评：实性成分增加，总体直径未变甚至缩小，强烈提示恶性。实性成分达到7mm，多数为浸润性腺癌，需要积极处理。

挑战6：对于多发的≥6mm的亚实性结节，首次随访3-6个月。之后如果没有明显的优势病变，如何随访？

答：首次3-6个月随访，是为了考虑炎症的可能。多发GGN多数是多原发腺癌，如无明显优势病变，可以每年随访，至少5年。

图4：多发GGN，炎症可能。如不吸收，则考虑多原发腺癌。重点随访主要病灶。

点评：多发磨玻璃结节，如持续存在，考虑多原发腺癌。目前没有证据表明多原发的GGN会生长比单发GGN快。多发GGN以随访主要病灶为主。随访时间应与单发GGN相同。

挑战7：叶间裂旁淋巴结典型特征，但随访中从增大5增大至8mm，怎么办？

答：典型叶间淋巴结在CT扫描中，20%的人群可能存在。典型者不建议随访，即使直径增加，也是安全的。但需要了解其典型的CT特点：为叶尖裂边界光滑的，三角形或者椭圆型实性结节。

图5：典型叶间裂淋巴结，实性，边界光滑，无胸膜凹陷。不需要随访。

图6，7：叶间裂结节，磨玻璃，边界不规则，胸膜凹陷，提示恶性。

点评：叶间裂淋巴结体检发现的很多，肯定为实性实性，三角形或者椭圆形。如能准确鉴别，可以避免很多患者的焦虑和不必要的CT检查。重点是医生要会鉴别。

挑战8：囊泡相关肺癌并不少见，但指南没有相关随访建议，如何随访？

答：囊性病变来自于肿瘤的活瓣机制，值得关注。需要关注其CT上的动态变化。

图8：囊泡样肺癌，囊泡中出现实性成分，术后为小浸润性腺癌。

图9，10：囊泡样肺癌，不对称的管壁增厚，也可以表现为囊壁内的和囊壁外的结节

点评：指南没有给出囊泡样病变的具体随访建议，只能凭经验来判断，重点要识别囊泡样腺癌的CT特点。多看片子才是王道。