疑似蜘蛛咬伤的诊治

2018年美国毒物控制中心记录了20184例蜘蛛咬伤病例，棕色隐斜蜘蛛咬伤占12.7%（n=2566），992例需要住院治疗。疑似蜘蛛咬伤的病例如何诊治？

永军 蜘蛛咬伤(标清)

病例介绍

A 10-year-old healthy girl from a rural area in Northeast Mexico was bitten on the right posterior lateral thigh by a spider that had characteristics matching those of a brown recluse spider (Loxosceles reclusa). Five days later, a necrotic lesion with a diameter of 6.1 cm and perilesional edema developed in the area of the bite, accompanied by fever. The patient was treated with clindamycin, ceftazidime, acetaminophen, and ketorolac tromethamine. On day 8, débridement of the necrotic area was performed, with resolution of the fever and edema 12 hours later. On day 14, the patient was pain-free and was discharged; there was a necrotic border on the area of débridement.By day 56, the wound was painless and almost healed, with initiation of scar formation.

患儿，女，10岁，大腿后外侧部疑似被隐斜蛛咬伤来急诊。患儿平素健康。

急诊诊断：虫咬皮炎。

初始治疗措施都包括：

●用温和的肥皂和水清洁伤口。

●使用冰袋，注意不要使组织冻结。

●保持受伤身体部位抬高或处于中立位置。

●按需予以止痛药（非甾体抗炎药物)

●病情如有变化请随诊（如局部症状加重发黑起泡；出现全身症状：发热、呕吐、肌痛或血尿等）。

5天后

再次来诊：伤口出现直径6.1cm的坏死灶，合并伤口周围水肿和发热。收治入院。

体格检査：一般情况可,浅表淋巴结未扪及增大,心、肺、腹检查未见异常。

皮肤科检査：右大腿后外侧部充血肿胀,中央有约6cm×5cm皮肤坏死区,其周边可见米粒大血疱,疱壁紧张。皮损触之较硬,按之无凹陷。

实验室及辅助检査：血常规中白细胞10.52×10*9/L, N 0.707,  L 0.175,丙氨酸转氨酶331 IUL(<38 IUL),天冬氨酸转氨酶119 IUL(<37 IUL)。

给予克林霉素、头孢他啶、对乙酰氨基酚和酮咯酸氨丁三醇。

8天后进行清创术，发热和水肿在术后12小时得到缓解。

14天疼痛消失，出院。清创术周围可见坏死边界。

28天，由于伤口再生情况不理想，行二次清创术。

56天，伤口无疼痛且接近愈合，开始瘢痕形成。

附图

住院期间患儿的心率、体温、血压记录，院内给予了相应的对症治疗。

病例述评

1 蜘蛛咬伤

的诊断问题

蜘蛛咬伤比较少见，大多数蜘蛛的毒牙没有强壮到能刺穿皮肤的程度，且蜘蛛一般不会咬人，除非挤压到它们。大多数认为自己被蜘蛛咬伤的人通常是被其他昆虫所咬伤，比如蜱虫。而且，某些皮肤感染看上去也像蜘蛛咬伤。

蜘蛛咬伤的推定诊断最常根据的是患者病史中感到被咬伤，以及临床表现中有可能呈坏死性的伤口。有研究者已开发了一种针对斜蛛属蜘蛛毒液的检测，但还未上市出售。值得注意的是，只有当患者的皮损符合蜘蛛咬伤，并且同时满足以下2条标准时，才能考虑确诊蜘蛛咬伤：

●观察到蜘蛛咬人。

●由昆虫学专家找到、收集并正确识别蜘蛛。

如果上述2条均未能满足，则须排除其他情况，如血管炎、感染、血管问题或者其他相关疾病。

下述助记法(NOT RECLUSE)可帮助临床医生鉴别褐色隐斜蛛咬伤与其他皮肤疾病：

●N–Numerous，即多处病灶；典型的隐斜蛛咬伤为单处局灶性皮损

●O–Occurrence，即发生场所；典型的隐斜蛛咬伤发生在居所中僻静的场所，如阁楼、车库或壁橱，而非发生在室外

●T–Timing，即病变出现的时机；11月至3月期间发生的病变不太可能由隐斜蛛咬伤引起

●R–Red center，即皮损中心呈红色；典型的隐斜蛛咬伤皮损中心呈苍白色

●E–Elevated，即皮损隆起；隐斜蛛咬伤的皮损呈扁平或凹陷

●C–Chronic，即病变长期存在；持续时间超过数周的病变不太可能为隐斜蛛咬伤

●L–Large，即皮损范围较大；隐斜蛛咬伤后很少有大于10cm的皮损

●U–Ulcerates，即皮损破溃；皮损过早(<7日)破溃提示感染或坏疽性脓皮病，而不是隐斜蛛咬伤

●S–Swollen，即病变肿胀；除了面部或足的咬伤外，显著肿胀并不是隐斜蛛咬伤的典型表现

●E–Exudative，即渗出；除了眼睑或足趾的咬伤外，隐斜蛛的咬伤病灶并不湿润和有渗出，而单纯性的脓疱则提示感染。

2 治疗方面的建议

●对于隐斜蛛咬伤引起皮肤坏死的患者，如果咬伤的隐斜蛛不是南美的斜蛛属蜘蛛，建议仅予以对症和支持性治疗；这些斜蛛属蜘蛛尚没有抗毒血清，并且临床医生应避免使用氨苯砜(Grade 2C)。 

●对于坏死性病灶，建议不要进行早期手术切除和/或刮除术(Grade 2C)。然而，一旦皮损边界清晰且临床稳定，进行清创和伤口护理或许能让伤口更好地愈合。 

●对于推定诊断为Loxosceles gaucho、L. laeta和L. intermedia咬伤(即巴西、智利和秘鲁本土栖息的斜蛛属蜘蛛)，并在咬伤后任意时刻有全身性表现或有中度至重度皮肤坏死，且在48小时内就诊的患者，建议予以抗毒血清(Grade 2C)。在给予抗毒血清前，建议与处理南美隐斜蛛咬伤经验丰富的临床医生会诊。

●患者可在咬伤后数日期间表现为全身中毒，包括不适、恶心和呕吐、发热，以及肌痛。对于有溶血性贫血、横纹肌溶剂或弥散性血管内溶血(DIC)征象的患者，需收治入院。如果咬伤的蜘蛛不是南美的隐斜蛛，则治疗就需要针对具体情况具体处理，且主要为支持性治疗。 

在这方面国外指南与国内第15版实用内科学是有一定出入。这里将

第15版实用内科学

相关部分截图。

3  患者教育：蜘蛛咬伤(基础篇)

蜘蛛咬伤的发生频率如何？

蜘蛛咬伤非常罕见，大多数蜘蛛的毒牙没有强壮到能刺穿您皮肤的程度，且蜘蛛一般不会咬人，除非您挤压到它们。

大多数认为自己被蜘蛛咬伤的人通常是被其他昆虫所咬伤，比如蜱虫。而且，某些皮肤感染看上去也像蜘蛛咬伤。

蜘蛛咬伤危险性如何？

大多数蜘蛛咬伤无害，大部分蜘蛛在叮咬时所注射的毒液对人类来说没有毒性。但是，少数类型的蜘蛛咬伤可有疼痛，极少数情况下，咬伤可发生感染或导致其他严重症状(图 )。大多数蜘蛛对人没有危险。但这4种蜘蛛可能会造成痛苦的咬伤，也可能导致其他严重症状。

A） 黑寡妇 

B） 布朗寡妇 

C） 假黑寡妇 

D） 雌性隐遁蛛

某些危险蜘蛛品种只生活在澳大利亚或南美洲，但某些类型可见于世界各国，包括美国。

蜘蛛咬伤有何症状？

其症状包括皮肤上出现凸起的小红肿块，咬伤处可能有瘙痒或烧灼感。

某些咬伤数小时后才开始疼痛，疼痛的程度不一，可以是轻微的刺痛感，也可以是非常剧烈的疼痛。

极少数情况下，蜘蛛咬伤可造成：

●皮肤发红、肿胀和流脓

●流感样症状，如疲倦感、恶心、呕吐和发热

●出汗

●非常剧烈的肌肉疼痛

●非常剧烈的腹痛

●组织坏死–此时红色肿块的中央会变成深红色、蓝色或黑色，变干，并且形成溃疡—这被称为“坏死”，可在蜘蛛咬伤后数日发生。溃疡通常为硬币大小，但可以变大。大多数溃疡会在数周后愈合，但某些会持续数月。

被蜘蛛咬伤后该怎么办？

如果您被蜘蛛咬伤，您应该：

●用肥皂和水清洗咬伤区域。

●在疼痛区域放置凝胶冰袋、冰袋或装有冷冻蔬菜的袋子，一次15分钟，每1-2小时1次，在冰(或其他冰冷物品)和皮肤间垫一块薄毛巾。

●如可以，请将咬伤区域抬高到心脏平面以上。

●尽量弄清咬伤您的蜘蛛类型。

我应该就诊吗？

出现上列任何罕见症状时请前去就诊。

蜘蛛咬伤如何治疗？

治疗包括仔细清洗患处并按要求用药。医生或护士根据您的症状可能还会推荐：

●缓解疼痛的药物，如布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)

●治疗肌肉痉挛的药物，即苯二氮卓类药物

●破伤风疫苗注射剂–破伤风是一种可导致肌肉痉挛和僵硬的严重感染，由一种可通过切口、擦伤或咬伤处进入您身体的细菌引起。

●抗生素–如果您有感染的征象(如发热、皮肤发红或咬伤处流脓)，医生会开具抗生素。但大多数蜘蛛咬伤不会发生感染。

因咬伤而出现组织坏死的患者有时需要手术切除坏死组织。

对于被黑寡妇蜘蛛咬伤并出现剧烈疼痛和肌肉痉挛的患者，如果经其他治疗未见好转，有时会使用一种特殊药物，称为“抗毒血清”。

能做些什么来降低被蜘蛛咬伤发生率？

您在有危险蜘蛛生活的地方应格外小心，以免被其咬伤。

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