研究员：富谷
来源：健康县域传媒
2020年10月13日，大连理工大学化学工程研三学生在图书馆自缢。这一悲剧背后更深层次的是日新月异的的社会环境中存在的更宽泛的精神健康问题。
伴随生活水平的日益提高，精神健康问题所带来的社会影响被广泛关注，目前，我国精神障碍疾病的发病率整体呈上升趋势，并且有着高致残率、高复发率、高自杀率的特征。但由于精神障碍疾病的特殊性和复杂性，导致对其重视程度不一，这类疾病通常连接着两端，一边是供给侧，诸如各类综合医院（公立或者民营），一边是日益增长的需求端，目前的现状是供需间的对接质量和效率不高，加上地域之间在经济、文化、社会福利以及医院内部情况等诸多差异，使得我国精神病医院发展呈现不均衡发展的态势，一些精神病医院比较注重全面发展精神医学及分支学科，并形成了一定优势，但大部分精神病医院却仍处于低水平服务模式，这就导致无法充分满足患者的医疗服务需求。
从区域分布看，自上而下的推动政策以及利基市场均有所区别，像北京安定医院，这类的定点专科医院虽有着绝对权威优势，但病源收治能力有限，而像广袤的县域基层，则处于学科，人才等诸多方面的弱势，加上病患本身的就诊意愿以及家属的认知不足，造成有病不治或不积极配合治疗的现象屡有发生。
10月21日，国家卫生健康委员会（以下简称国家卫健委）官方发布了《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》（以下简称《意见》）。《意见》中明确提出五点要求，要加强精神专科医院、综合医院精神科建设，加强县（区）级精神专科医疗服务能力建设，构建精神专科医疗服务网络，加大财政补助支持力度，加强精神学科人才建设。
该《意见》的出台为医疗卫生机构开展学科建设提供了多角度的政策保障，所释放出的利好消息将有助于进一步深化供给侧的结构改革。为了更好的了解该类疾病，健康县域传媒研究中心特别推出针对该领域的专题研究报告，从类型，现状，特征，方向四大方面展开详述。
精神障碍疾病在县域的现状
首先，我们来聚焦精神障碍疾病在我国县域的实际现状。2019年6月，由国家卫健委公布的300家达标县医院的基本标准中指出，目前我国县域医院的病理科和精神科达到基本标准要求的占比仅为41.5%和22.8%，而除病理科和精神科外，其他相关科室均可达到基本标准60%及以上的要求。该名单中目前尚未有一家省级或者地市级的重点专科（精神科或者神经精神科），与基数庞大的患病人口相比，显然存在供需结构错配问题，这一空白也进一步反映了我国县域基层医疗机构在该学科建设方面存在的不足，对于这类精神障碍疾病的认知和科学治疗，仍有待提高和完善。
在对精神病医院出院病人疾病转归情况进行统计时发现，城市与县域之间尚有较大差距，主因是城市医院的医疗资源相对成熟和服务体系相对完善，但从数值上看，城市和县域占比分别为55%和45%，在平均住院日上已趋于持平。
通过梳理有关精神障碍疾病的发展脉络可知，目前的实际状况（2018年）与《意见》中提出的预期目标（2022-2025年）间仍存在较大差距，尤其是县级医院开展精神学科建设的力度与支持仍有较多难题待解决。
精神障碍疾病的五大常见类型
2019年2月，《柳叶刀·精神病学》发表了由北京大学第六医院黄悦勤教授团队在2012年立项的中国精神卫生调查（以下简称CMHS）项目结果，首次公布了全国精神障碍疾病流行病学相关数据。将痴呆除外，六大类精神障碍（包括心境障碍、焦虑障碍、酒精/药物使用障碍、精神分裂症及相关精神病性障碍、进食障碍、冲动控制障碍）的加权终生患病率为16.6%，加权12个月患病率为9.3%，粗略统计，我国有超过1亿人受到精神障碍的困扰，截至2018年底,我国在册的严重精神障碍患者达599.4万例，精神分裂症患病率接近人口总数的1%。
中国科学院院士、北京大学第六医院院长陆林曾公开表示，从2000年至今，我国精神分裂症等重性精神病的患病率变化不大，但像焦虑症、抑郁症等轻症心理疾病的患病率却在显著增加。目前，心境障碍患者的求治率仅有9.51%,其中求治者治疗比例仅占70%,也就是说,接受治疗的心境障碍患者比例连1/10都不到,并且患者获得的治疗并不充分。精神分裂症患者50%以上也没有得到有效而规范的治疗。
（一）心境障碍：心境障碍中最常见的类型是抑郁症，根据世界卫生组织（WHO）相关数据来看，全世界抑郁症患者数字已达3.5亿人。2010-2020年的10年时间，我国的抑郁症患者超9500万，增速超过18%。根据CMHS数据显示，抑郁症加权终生患病率及加权12个月患病率分别为6.9%和3.6%。目前国内抑郁症患者就诊率仅9.5%，治疗率仅6.8%，这意味着绝大多数抑郁症患者并没有得到治疗。
（二）焦虑障碍：根据世界卫生组织披露的数据，焦虑症的平均终身患病率介于4.8%-31%。我国焦虑症的患病率为4%，其中，约有6%的患者终身活在焦虑症的阴影之下。我国近90%的患者35岁前发病，女性患者是男性患者的2倍。相比抑郁症和强迫症来说，焦虑症相对容易治愈，但只有36.9％的焦虑症患者实际寻求治疗并最终获得治疗。心理治疗和药物治疗在控制和管理焦虑症中起着重要作用。
（三）精神分裂症及相关精神病性障碍：2017年10月18日，《自然通讯》（Nature Communications）的文章中提到，全球超过8000万人患有强迫症，其中大部分都无法从现有的治疗中得到解脱。解决强迫症目前主要是以药物治疗和心理治疗为主，有些患者会采取物理治疗甚至手术治疗。
（四）酒精/药物使用障碍：世界卫生组织统计指出，近年来15岁以上人群的全球人均酒精消费总量持续增长，从2005年的5.5升纯酒精量增加到2010年的6.5升。目前，全球饮酒人数约有23亿，其中，约有2.37亿男性和4600万女性罹患酒精使用障碍（alcohol use disorders，AUD）。相关研究表明，我国七大精神障碍疾病中，酒精药物使用障碍位列第三，患病率为1.94%。男性患病率高于女性，且18-34岁年龄组的患病率最高。
（五）老年期痴呆：由北京大学第六医院（精神卫生研究所）社会精神病学与行为医学研究室主任黄悦勤教授负责的“中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用研究”项目的调研结果显示，目前，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，国家统计局最新数据显示，60周岁及以上人口高达2.41亿人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%。我国65岁及以上人群老年期痴呆患病率为5.56%。
根据患病率估算，我国老年期痴呆患者人数达880万。由于我国公众对老年期痴呆的认知率较低，很多人将老年期痴呆误认为是自然老化，导致很多实际痴呆病例并未确诊，积极参与治疗的痴呆患者比例不列30%。随着人口老龄化趋势的加剧，预计到2040年，我国痴呆患者人数将超过2200万人。
如上表1所示，2018年，我国精神病医院的数量继续扩容，规模达1330家，比2017年增长13.67%，9年复合增长率达9.27%。从增速比可以看出，进入2018年后，我国精神病医院的增长率开始出现小幅下滑，下降幅度0.37个百分点。这表明，
虽然医院规模化仍有一定的增长空间，但与之适配的质量要求也被加速提上日程，由规模化向高质量发展转型成为主旋律。
再看表2，按床位数进行分组后，医院床位数集中在50-300区间，其中100-200张的医院居首，现阶段，我国精神病医院在床位量上暂未出现盲目扩张之势。
如表3所示，结合表1的指标数据可知，在医院的总诊疗人次方面，不完全计算的结果是，2016-2018年，单体医院的就诊覆盖人数分别为34122人，32933人和31600人。单体医院的就诊需求较大。另在增长率方面，2018年开始，诊疗人次与医院数量双双下滑，降幅分别为0.99个百分点和0.37个百分点。
按经济类型分，我国精神病医院依然以国有为主，但整体呈下降趋势。2017年，国有精神病医院最多，共有631家，占到精神病医院总数的53.93%；民营精神病医院其次，共有397家，占比为33.93%。集体/联营/其他合计142家，占比12.14%。
按城乡分，我国精神病医院地区分布较为均衡。数据显示，2017年，我国城市精神病医院有565家，占到精神病医院总数的48.29%，农村精神病医院有605家，占比为51.71%。
到2018年末，我国精神病医院的人员构成可分为八个类型，其中，执业医师（含助理）和注册护士的人数占主要构成，但相较于日益高涨的病患群体，医护人员的基数相对较低，导致工作饱和度较高，可以从表8（医师日均担负诊疗人次4.7和日均担负住院床日10.2）得以佐证。
精神病医院数量增长明显，带来了总诊疗人次的稳步上升，这是需求端倒逼供给侧扩增的结果。未来随着基数的逐步增长和病患就诊意愿的增强，与之密切相关的供给医院将迎来快速上升。
已有的相关数据显示，2010年，诊疗人数为2046.13万人次；到2018年，总诊疗人数已达到4202.8万人次，增长超2倍以上。
表8中的6项指标中，健康检查人数仅121万，表明目前对这项工作的重视和落实力度仍相对欠缺，这与病种的病死率较低有关（仅0.03和0.21），但考虑到精神障碍疾病的致病因素较多且复杂以及未来发展的趋势，医院在该专科的建设层面应提早规划并积极推进重点专科（省级/地市级）的建设。另外，在医师日均担负诊疗人次方面，1:4.7的工作量压力较大。
如表9-10所示，全国4202.8万的总诊疗人次中，东部地区以2853.1万人次居于区域首位，其中，浙江以575.1万人次位列全国首位，占比13.68%。广东/江苏/四川三省依次排列第二三四位，分别占比11.39%，10.45%和10.14%。这与上述四大地区拥有丰富且优质的医疗资源条件有关，对于这类疾病，无论是供给还是需求，相对均衡化发展。
2010年，我国精神病医院入院人数为93.50万人，到2018年，入院人数已达到232.8万，同比增长14%。不过，相比庞大的患者人群，就诊率、住院率并不高，反应了精神障碍疾病的就诊情况差，“患病不看病”的客观现实，背后正是病耻感、疾病认知程度低等因素作祟。总体来看，我国精神病医院还有很大提升空间。
表12-13的10项指标中，病床周转次数，使用率以及平均住院日的三项数据表现突出，值得关注。由于精神障碍疾病的特殊性，患者的平均住院日高达52.9天，是诸多疾病中住院天数最长的病种，在此之下，仍能有5.9的周转次数，表明，医院的就诊需求强劲，适量增加床位可以进一步提升医院的就诊路径。过去10年间，因精神疾病致死的死亡率维持在2.5-3.0之前，其中，2018年开始出现反弹，致死率逼近3%，创新高，居于致死病因的11位次。
结合数据显示，我国精神病人的入院治疗人数持续提升，这一方面反映出医院的医疗服务水平提高，同时也反映了病患相关的处境堪忧。从上表可见，治疗后的显好率仍处于下降态势，从2005年的73.5%下降到2014年的66.2%。2016年，中国在册严重精神病患者540万例，到2018年则上升至599.4万例，这并非完全由于现代人压力过大导致精神障碍疾病突增，而是越来越多的人认识到精神障碍疾病的存在和严重性。《中国卫生统计年鉴》中指出，2015年，我国每十万人拥有24.68张精神科医疗卫生机构床位，而发达国家在2014年每十万人就拥有52.32张精神科医疗卫生机构床位。
收支总额方面，总收入为561亿元，总支出为421亿元，剔除人员行政成本后的总净额为141亿元，其中，医疗业务的收支净额为68.6亿元，财政补贴净额为72.4亿元，结合我国1330家精神病医院的总量计算，每家医院创造的医疗业务收入在3277.6万元，净额为515.8万元。每家医院获得的财政补助收入在945万元，净额为544万元。资产负债方面，如下16所示，1330家医院的总负债达234.68亿元，单家医院的负债1764.5万元，净资产总额为624.95亿元，单家医院的净资产为4698.8万元。
本研究中，我们把精神障碍疾病的患者统称为“客”，而处于供给侧的医疗机构称之为“货”。那么，
货与客之间，现阶段明显的一个现象是，客多货少。如果说“客”的爆发式增长是一个不可逆的趋势，那么，“货”上的适配则显得尤为关键，也就是精神疾病专科诊室或者专科医院的适量增加。在限定规模的大前提下，“货”的供给虽有增加但也应是供给有限。我们认为，在连接需求和供给的关系中间，尚需要增加对该类疾病的普及教育工作，这需要多方共同参与，正视病患并提出合理化就医建议。这一环节中包含的功能角色有政府、医院、医生、家庭成员以及患者。基于这一基础上，进行早筛，找出差异化并进行归类建档，最终依据病因采取药物、手术、物理或者其他专项治疗技术。这当中的差异化主要分为以下三点：第一，认知差异。据WHO国际疾病分类ICD－10精神障碍疾病分为10大类、72小类、近400种，包括精神分裂症、痴呆、智力低下、抑郁症、焦虑症、强迫症、多动症、孤独症、社交恐惧症、酒依赖（酒瘾）乃至慢性疼痛、贪食症、厌食症等。我国常见的七大类精神障碍分别是心境障碍（抑郁症）、焦虑障碍、老年期痴呆、酒精/药物使用障碍、精神分裂症及相关精神病性障碍、进食障碍、间歇爆发性障碍。其中，对于心境障碍和精神分裂症的认知度已相对成熟，而其他四类的认知则尚存欠缺。七大类型中，我国乃至全球增长最快的疾病堪属心境障碍，这一疾病的成因复杂且多变，潜在风险较高，如何正确认识并尽早防范，成为重中之重，
我们的建议是可以通过模块化的宣传来积极引导病患，把早预防早治疗的好处普及到位，例如社区化的义诊以及义诊到家服务等，同样的策略也可以用于其他病种，例如焦虑障碍，酒精/药物使用障碍等等。第二，与心理变化路径密切相关的治疗水平差异。即使是病患再积极主动去问诊就诊，若在治疗水平上无有效解决方案也只是纸上谈兵。一刀切的治疗方案一定会被淘汰；分门别类、因地制宜的高精准度诊疗，能够缓解与病患间的紧张关系，创造更长的接触时间，最终根据用户心理曲线变化以及行为轨迹制订方案才是未来。这当中，借助科学检测设备不失为一个好的选择。第三，服务水平差异。
现阶段，高速增长的需求使得市场持续扩容，但由于供需失衡，导致价格差异较大，这是该类疾病患者无法及时治疗的因素之一。但当技术水平和价格相差无几时，所具备的服务水平往往成为获取病患信任的重要指标。
一旦出现脱节或者掉链子，对病患的伤害几乎是不可逆的。当然，服务水平的提升是最苦最慢的活，需要时间去协调。国家卫健委于2019年6月制订并发布了《健康中国行动(2019－2030)》的国家战略，明确提出到2022和2030年，要使居民心理健康素养水平提升到20%和30%。借此契机，我国精神障碍疾病相关领域迎来新的发展契机。（一）加快国家医学中心和区域医疗中心建设。2019年，国家卫健委会印发了《国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案》，该方案明确提出了精神专业类别的国家区域医疗中心的设置，建立国家医学中心和国家区域医疗中心已成为医疗改革的重中之重。国家卫健委医政医管局医疗资源处副处长胡瑞荣曾表示，国家高度重视精神卫生医疗建设，因此精神卫生医疗体系建设、国家医学中心和区域医疗中心建设、智慧医院建设等都需要加强集群建设，做好服务环节的延伸，打造更具有竞争力的医疗服务链条。（二）医院智慧化，全面推进互联网+医疗建设。7月15日，国家发改委、中央网信办、国家卫健委、国家医保局等13部门联合发布的《关于支持新业态新模式健康发展激活消费市场带动扩大就业的意见》明确指出，要积极发展互联网医疗，以互联网优化就医体验，打造健康消费新生态。互联网诊疗是互联网与医疗全链条、全主体的结合，包括以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询和诊断、远程会诊、电子处方等在内的多种形式的健康医疗服务。对此，中国科学院院士、北京大学第六医院院长陆林认为，精神卫生医疗体系建设需要向特色化、智能化发展，让专业人做专业事，提升医疗品质，确保服务功能落地，虽然互联网医疗建设将面临挑战，但必将推动精神卫生医联体建设和大数据平台的长足发展。（三）社区康复一体化服务体系的建设。社区是精神障碍疾病患者出院后生活的重要场所,约90%以上的精神分裂症患者需要在社区和家庭生活中得到持续照顾。因此，积极性社区干预能明显改善精神分裂症患者的临床症状和社会功能,降低复发住院率,同时有利于提高患者家属的心理健康水平和降低家庭照料负担。2015年,国家卫健委发布的《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》中指出,我国未来需要积极推行“病重治疗在医院、康复管理在社区”的服务模式,鼓励引导社会资源提供精神障碍社区康复服务。
目前，在精神分裂症患者医院与社区治疗和康复的一体化模式探索中,北京、武汉、杭州等地已开始积极尝试多方协助的社区康复模式,取得了阶段性成果。2015年6月，《全国心理健康工作计划（2015–2020年）》出台，将抑郁症、孤独症和痴呆的预防和治疗列为关键目标，并设定了五年具体目标——诸如80%以上登记在案的严重心理疾病患者得到“管理”，至少80%精神分裂症患者得到治疗。有资格入选且经济困难的严重患者也将得到财政资助，到2020年，我国注册精神病医生数量将翻倍，达到40000人，届时将有更多专业人员提供合格的心理健康服务。今年是该计划的收官之年，按计划，80%的病例收治管理和治疗，以2018年在册的严重精神障碍患者600万计算，将有480万人次纳入管理和治疗范畴，这与精神病医院入院病例232.8万人次之间仍有250万的缺口，这也就意味着仍有较多精神障碍疾病的患者缺乏有效监管和治疗。另一方面，2018年，我国精神病医院的总诊疗人次达4202.8万人次，占1亿精神障碍疾病患者的比重为42%，这表明，精神障碍疾病患者的就诊意识仍有待进一步提高，这需要多方协助，鼓励患者积极主动就诊，医院加强早筛和专科医生队伍建设，政府加强专项财政补贴力度，使我国精神障碍类疾病尽早走上预防为主，防治结合的发展之路。
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