【衡道丨干货】2020 CSCO原发性肝癌诊断指南共识（1）

1.1 HCC的筛查

 

a. 原发性肝癌（primary liver cancer，PLC） 简称肝癌，是全世界范围内常见的消化系统恶性肿瘤。根据 GLOBOCAN 2018 公布的新数据，全球肝癌的年新发病例数达到84.1万人，居于恶性肿瘤第6位；死亡78.2万人，居于恶性肿瘤的第2位。原发性肝癌在我国尤其高发，是第4位的常见恶性肿瘤和第2位的肿瘤致死病因。我国人口仅占全球的18.4%，可是肝癌年新发病例达到46.6万人，死亡42.2万人，分别达到全球的55.4%和53.9%。

总体上讲，肝癌的预后很差，发病率与死亡率之比达到1：0.9；在北美国家和地区5年生存率15%-19%，而在我国仅为12.1%，肝癌严重地威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌的病理类型主要是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），占85%-90%；还有少数为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型等，三者在发病机制、生物学行为、分子特征、 临床表现、病理组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。本指南所讲的「肝癌」特指HCC。

b. 在我国，HCC的高危人群主要有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精脂肪性肝炎、食用黄曲霉毒素污染的食物、血吸虫病等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。同时，年龄40岁以上的男性风险较大。近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是HCC的危险因素，值得关注。

因此，对于男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查。预防建议：

①接种乙肝疫苗；

②慢性病毒性肝炎患者应该尽早接受规范化的抗病毒治疗，以控制肝炎病毒的复制；

③戒酒或减少饮酒；

④清淡饮食，减少油腻食物摄入；

⑤避免摄入发霉食物。

c. 血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）阳性是指AFP≥ 400ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌。对于AFP低度升高者，也应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析。约30%的肝癌患者AFP水平正常，应检测甲胎蛋白异质体，还可联合ɑ-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原和微小核糖核酸等。

d. 超声影像检查是简便、实时、无创、敏感的方法，可以显示肝脏占位的部位、大小和形态，协助诊断和鉴别诊断。其中，超声造影技术（ultrasonic contrast） 或者contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是利用超声造影剂后使散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨率、敏感性和特异性的技术，在肝脏肿瘤的检出和定性诊断中具有重要价值。

e. 多期动态增强CT扫描和/或动态对比增强MRI扫描，显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱（venous or delayed phase washout）。

f. 数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是利用介入手段将导管插入相应的肝血管内进行血管造影的X线诊断方法；主要有选择性腹腔动脉、肝动脉造影和门脉造影，不仅可做准确的定位诊断，且有鉴别诊断价值，为诊断和指导手术或介入治疗的重要手段。

g. 肝癌高危人群应接受每6个月一次的腹部B超检测，检测发现的肝脏结节应通过影像学或肝活检进一步诊断、随访。

1.2 HCC的病理诊断

 

a. 典型HCC的影像学特征：在MRI或CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝占位呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝占位，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种「快进快出」的增强方式是HCC诊断的特点。对于缺乏典型的影像学特征的肝内占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于HCC的确诊、指导治疗以及预后判断非常重要。一般采用18G或16G肝穿刺空芯针活检（core needle biopsy）。细针穿刺（fine needle biopsy）虽然也可获得病理细胞学诊断，但是存在一定的假阴性率，而阴性结果不能完全排除HCC，且不能进行分子病理学检查。

b. 标本处理要点：

①手术医师应在病理检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，对于手术切缘和重要病变，可用染料染色或缝线加以标记；

②尽可能将肿瘤标本在离体30分钟以内完整送达病理科，及时切开、固定；

③采用10%中性福尔马林溶液固定12-24小时。

c. 标本取材要点：癌肿周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，应采用「7 点」基线取材法，在肿瘤的12 点、3 点、6 点和9点位置上，于癌与癌旁肝组织交界处按1：1取材；在肿瘤内部至少取材1块；对距肿瘤边缘≤1cm （近癌旁）和>1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块。鉴于多结节性HCC具有单中心和多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径≤3cm者，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况综合考虑（2A类证据）。

d. 大体标本描述：重点描述肿瘤的部位、大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、卫星结节、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等。

e. 光学显微镜下观察描述：参照WHO标准2010版，重点描述以下内容。

分化程度：可采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级（I-IV）分级法；

组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；

特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；

肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；

生长方式：癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；

慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。

f. 微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）（1A类证据）；病理分级方法：M0，未发现MVI；M1（低危组），≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织；M2（高危组），>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织。MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标（2A类证据）。

g. 需要合理地组合应用免疫组化标志物，必要时应该检测基因组学等相关指标，对原发性肝癌与转移性肝癌、HCC与ICC等进行鉴别诊断。