商保公司参与医保经办的新余样本——过去、现在与未来

随着覆盖全民医保体系的基本建立以及人民群众个性化、多样化医保需求的日益增长，医保经办业务量快速增加是一个普遍周知的事实，医保经办机构普遍感受到了越来越难以承受的经办压力。虽然说，医保经办机构通过内部挖潜、不断提升信息化应用水平能够在一定程度上部分缓解这种压力，但是因为受制于人员编制、工作经费等政策规定的约束，局限于内部改革的压力释放终将会有一个上限阈值，从而客观上限制了医保部门服务供给能力无限提升的可能性，借助外力、引入商业保险机构等社会力量参与医保业务经办就成为了一个基于现实需要的选择。为此，2014年，国务院办公厅在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中提出，“稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务”。2020年，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中再次重申，“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务”。

目前，许多商业保险机构通过承办大病保险业务而在一定程度上参与了医保经办，但从大多数商业保险机构目前所处的境况来看，却有点不尴不尬：虽然参与医保经办，但在医保经办过程中话语权缺失，从而沦为单纯的财务报销者角色，极大限制了商业保险机构专业服务能力在风险管控方面的优势发挥，引入商业保险机构参与医保经办，发挥市场在提高医保经办效率的制度设计初衷没有得到很好的实现，以致于一些人认为商保公司参与医保经办可有可无。

在当前医保部门主导医保经办的大背景下，商保在参与医保经办中的作用要能够真正得到有效发挥，除了需要得到主观上的自觉认同和时间上的逐渐磨合外，更重要的是真正赋予商保机构应有的恰当的经办管控权，真正发挥商保机构市场机制优势，增强商保机构参与医保经办动力，提高医保经办服务的质量和效率。江西新余市商保机构和医保部门经过十多年不懈努力，从最初的不适到逐渐认可再到目前的深度融合，商保与医保已然形成良性互动态势，取得了良好的社会效果。

一、在探索中推进

1996年，新余作为“两江试点”之后扩大试点的城市之一，启动了城镇职工基本医疗保障制度改革工作。2001年，根据四年多的实施情况，为解决参保患者超过基本医疗保险最高支付限额部分的医疗费用负担，切实减轻参保群众的经济压力，新余市人民政府决定由医保部门试行城镇职工大病补充医疗保险。经过近两年的探索，一方面是为了缓解医保部门 的经办压力，一方面是为了进一步提高城镇职工大病补充医疗保险的保障质量和运行效率，2003年，新余市人民政府经研究，决定委托某商业保险公司具体承办。在实施过程中，承办的保险公司由于经办经验不足、与医保部门的沟通又不充分，导致在承办过程中经常出现政策落实不到位、医疗费用赔付不及时等一系列问题，实际运行效果远不如预期。于是，2007年，医保部门决定将承办权收回，继续由医保部门自己经办。由于医保部门经办人员数量满足不了现实需要、医保监控力量相对不足，2007年—2009年连续三年出现基金透支，制度的正常运行难以为继。因此，再次做出借助外力推进城镇职工大病补充医疗保险就成为新余市一个基于现实需要必须做出的选择。

2009年底，中国人民健康保险江西分公司基于自身的专业优势和风险管控能力，经与新余医保部门反复沟通、深入交流，在前期充分调研和全面分析评估的基础上，主动提出承办新余城镇职工大病补充医疗保险。在得到新余市人民政府批准同意后，2010年，中国人民健康保险江西分公司驻新余分支机构（以下简称：人保健康新余中支）开始承办新余城镇职工大病补充医疗保险工作。

承办之初，为发挥健康保险公司的专业优势、有效管控基金运行风险，在新余医保部门领导的大力支持下，人保健康新余中支主动介入医疗费用的审核过程，并对在审核过程中发现的疑点问题及时与基本医疗保险经办人员沟通并提出改正意见，此举不仅促使了基本医疗保险费用审核人员工作责任心的提升，也有效防范了基本医疗保险基金和大病补充医疗保险基金的不当流失。而一次偶然事件的出现，直接将人保健康新余中支参与医保经办管理工作向前推进了一大步。

2010年11月，人保健康新余中支工作人员在审核由新余市某医院患者递交的医疗费用报销发票时，发现了几张“假发票”。经调查了解，原来有两位癌症患者住院期间外购人血白蛋白，由于“白蛋白”为医保的限定性用药，因此需要患者自行去药店购买。两位患者拿到医生处方后，通过购买“假发票”的形式套取医保基金39540元。问题被发现后，工作人员循着问题线索进行追查，又发现这两位患者在治疗过程中还有37741元的医疗费用涉嫌骗保。人保健康新余中支迅速将这一情况向医保部门进行了汇报，引起了医保部门的高度重视，在认真分析总结后，一致认为目前这种事后审核的方式存在监管滞后的问题，有必要实行监管前置。于是，医保部门领导亲自前往该医院进行磋商，要求在该医院派驻医保驻院代表对每天发生的住院医疗费用实行事中审核，医院领导也认为通过这种方式可以有效规范医生的医疗行为。双方一拍即合，最终敲定由该医院提供服务窗口，由人保健康新余中支派驻工作人员，新余市的医疗费用审核前置工作就此开始。

医疗费用审核前置工作开展以后，在医院的积极配合下，效果逐渐显现。2012年，该医院在院病人人均医疗费用开支与2011年持平（未发生医疗费用增长，而同期全省其他同类医疗机构的医疗费用增长都在15%左右），人均个人承担费用较2011年下降约0.5%，2013年平均住院日下降15.76%。同时，驻院代表直接在医院设立的服务窗口为参保患者提供住院医疗费用报销服务，极大方便了群众，减少了群众来回奔波之苦，因此得到了群众的普遍认可。初步尝到审核前置甜头的医保部门，出于对人保健康新余中支的信任，2012年底，又由该公司在其他两家医院派驻了医保驻院代表。

随着工作的不断深入，审核前置的成效也越来越明显，在总结前期经验的基础上，2013年，新余人社局、财政局、卫生局联合印发《关于建立新余市全程医疗保险监督服务管理制度的通知》（余人社字〔2013〕169号），从而拉开了商业保险公司在全市范围内全面参与医保经办的序幕。2017年，由人保健康江西分公司和新余医保部门联合开发的新余医保智能监控系统上线之后，商业保险公司参与医保经办的深度和广度又得到了进一步拓展。截止2020年9月，人保健康新余中支在全市二级以上医院（总计10家）派驻了驻院代表并开设了服务窗口,同时在市本级及新余市所辖县区（分宜县、渝水区、仙女湖名胜风景区、高新技术产业开发区和孔目江生态经济区）医保经办机构均设置了合署办公服务窗口，医保经办的服务效率和服务质量不断得到提升。

二、在实践中完善

经过十年耕耘，人保健康新余中支参与医保经办，从城镇职工大病补充医疗保险，扩大到城乡居民大病保险；从大病保险，延伸到贫困人口补充医疗保险、医疗救助和财政兜底保障；从医保经办服务，扩展到签约家庭医生经办服务，逐步形成了“全过程管控、全方位保障、一体化经办”的“商˙保合作”“新余样本”。

（一）构建从入院、在院到出院的全过程、一次审的医疗管控体系

人保健康新余中支在参与医保经办过程中，将医疗风险管控贯穿到患者看病就医的各个环节，建立了“六点一线”的全流程医疗管控体系。

一是入院审核。入院时，核实患者身份，实行实名住院，杜绝冒名顶替，严格把握入院指征。

二是特殊药品和材料审核。对参保患者住院期间使用特殊医用材料、限制性药品、特殊检查、自费项目进行先告知、再审核、后使用的制度，特殊医用材料的最高限价、限制性药品的限定范围、自费项目等相关事项事前告知患者，提出合理化建议，避免增加患者不必要的费用负担。

三是医疗项目收费审核。检查在医疗项目收费上是否存在重复收费、抬高收费标准、套取收费、分解收费等违规情况。

四是定期医疗巡查。对住院患者实行在线监控和实地查房监控，杜绝小病大养、挂床住院、过度使用抗生素、滥用辅助药品等违规医疗行为。

五是门诊特殊慢性病审核。对门诊特殊慢性病患者用药、检查等进行审核，杜绝搭车开药，开与慢性病种无关的药品及进行无关检查行为。

六是出院审核。出院时再次核实患者住院期间费用，核实出院指征，避免医院推诿患者或强制患者出院。

（二）构建从病前、病中到病后全生命周期、一条龙服务的健康管理体系

在新余医保部门的大力支持下，通过统一数据接口标准，实现了人保健康App与医保、医院、社区卫生等系统的数据共享与交换，建立了可以动态更新的健康"活档案"，建成了集“诊前健康管理、诊中就医服务及诊后健康关爱”为一体的综合性健康管理服务平台，为参保人员提供全生命周期的健康管理。

一是病前重预防。人保健康新余中支通过人保健康App对个体或群体进行健康监测、分析、评估，提供健康评估、健康咨询、健康指导、疾病预防等服务，并对健康危险因素实行干预，实现医疗保障由变单一被动的疾病治疗向主动的健康管理升级，得到社会的普遍好评。目前，已累计提供健康管理服务102万多人次，其中就医建卡379360人次，健康咨询6752人次，健康讲座9182人次，健康调查3341人次，健康评估503人，慢病管理1157人次，可穿戴设备71人次，基因检测220人次，健康体检7789人次，健康短信605314人次。随着健康知识的逐渐普及，老百姓的健康意识不断加强，疾病预防的效果也在逐渐显现，群众患重病的概率逐渐降低，慢性病的控制效果越来越好，不仅减轻了患者的经济负担，也减少了医保基金支出，缓解了政府财政压力。

二是病中重服务。人保健康新余中支积极参与推进和完善家庭医生签约服务，将远程会诊、全国预约挂号及异地就医全程陪诊、防癌保险、中医可视化等服务纳入家庭医生签约服务，增加家庭医生签约服务供给，使患者获得更加科学适宜、温馨舒适的医疗服务，提升参保患者医保和医疗服务体验。该公司自2016年11月在新余市人民医院设立远程会诊中心以来，先后为300多位患者安排了北、上、广专家远程会诊，并对所有会诊患者进行了回访，满意度达100%，对服务总体评价、专家态度、专家讲解、咨询时长等满意度均达99.1%，认为专家对疾病的诊断和治疗很有帮助的达90.5%，对专家会诊意见当地医院在后续治疗过程中实施并采纳的占83.5%，87.07%的经过二次诊疗意见的患者没有再转诊到异地上级医院，减少了新余跨省异地就医人数，进而节约了医保基金。

三是病后重关爱。充分利用人保健康App的功能作用，对患者病后实行健康监测，开展跟踪检查，并提供长期照料、医疗护理等服务，从而有效改善患者病后康复效果。

（三）构建从受理—审核—报销—支付全流程、一站式、一体化结算体系

新余市通过整合政府部门资源，以政府购买服务的形式，将分散在政府各部门的“五条医疗保障线”交由人保健康新余中支实行一体化经办。人保健康新余中支通过建立“五位一体”信息系统，在医疗机构实现了“基本医疗保险—大病保险—贫困人口补充医疗保险—医疗救助—财政兜底”的“一体化”经办和费用的“一窗受理、一次结算、一次办结”，让参保人员“只进一家门，可办多家事”，从而既让老百姓享受到方便快捷、暖心舒适的医保服务，也减少了政府部门间相互扯皮的矛盾，更是解决了定点医疗机构需要多头沟通的麻烦和基金划拨延迟的问题。

商业保险公司深度参与医保经办，不仅提高了医保经办效率，切实保障了群众的医保待遇享受，也极大方便了群众的看病就医，提高了群众的医保服务体验，从而让群众感受到实实在在的医保获得感。突出体现在：

一是提高了医疗保障水平。参保人员待遇保障水平更高了，个人掏腰包的医疗费更少了。通过基本医保和大病保险，城镇职工和城乡居民住院医疗费用报销金额提高到了40万元，；取消贫困人口住院费用封顶线。以城乡居民大病保险为例，2017年至2019年城乡居民“基本医疗保险+大病保险”的实际报销水平从54.5%上升至60.53%，政策范围内报销比例从68.13%上升至74.56%，符合条件的贫困人口实际报销比例达到90%左右。乙类药品个人自负比例由原来15%下降至10%，丙类药品个人自负比例由原来20%下降至15%。贫困人口个人自负的医疗费用只有10%左右，极大地减轻了贫困人口的就医负担。

二是规范了医疗服务行为。通过全过程医疗风险管控，对不符合医保政策的临床诊疗行为及时发现、及时沟通，对不合规的行为及时处理、及时制止，将不合理费用的发生处理在萌芽阶段，从而规范了医疗服务行为，防止了不合理医疗费用的产生。2012年至2020年8月间，累计管控和沟通新余市各医院问题案件165.6万件，直接减少不合理医保基金支出2.03亿元，间接减少不合理医保基金支出2.6亿元。

三是促进了医疗供给侧改革。人保健康新余中支积极参与项目收费合理性监督，发现问题即与市卫健、医保、医院各方召开协调会，调整收费标准。例如：发现静脉置管的不合理性收费，促使外周动静脉置管护理收费标准从25元/次调整至3元/次，预计每天为每位患者减少医疗费用负担100元。通过远程会诊中心，使全国顶级医学专家和病人面对面连线，病人足不出户即可接受远程顶级专家的会诊及其指导下的治疗，推动了分级诊疗的落地。

四是提高了患者就医体验。承办的商业保险公司通过驻院代表向患者宣传报销规定、收费标准、特殊用药等医保政策，患者在就医时就知道哪些是自费药，哪些是可报药，哪些是限价或限制性用药，帮助患者自主监督医生的医疗行为，从而使驻院服务窗口成为各方沟通的“动感地带”和问题、矛盾的“缓冲地带”，消除了诊疗过程中医患信息不对称的障碍，促进了医患和谐。另一方面，通过新余掌上社保APP预约挂号、客户服务中心，为参保人员预约专家出诊、预约手术、预约住院、预约远程会诊、代取报告及药品等服务，缓解了患者排队就医“看病难”的问题，患者就医体验得到改善。

五是提升了公共服务效能。借助专业健康保险公司的信息、技术、人才等方面的资源，发挥健康保险公司的专业优势，极大地缓解了医保部门业务人员缺乏、服务供给能力相对不足的问题，提升了公共服务效能。同时，也将医保等部门从繁重的事务性负担中解脱出来，从而可以投入更多的精力进行医保政策的顶层设计和监督医保政策的有效落实。以2019年为例，仅人保健康新余中支一家商业保险机构在驻点医院就经办出院审批10.69万人次，门诊慢性病审批22.52万件，住院巡查7.82万件，复核基本医疗保险案件2.8万件，审核门诊特殊慢性病案件0.2万件，服务总量达60万人次。

三、在改革中前行

调研中我们了解到，下一步，新余医保部门将针对商保公司在参与医保经办过程中需要解决的一些问题，开展如下几方面工作，从而进一步提升信息化应用水平，提高工作效率，减少人力成本，提高“商˙保合作”成效。

一是实现医院his系统数据与医保智能监控系统数据的实时共享。目前，由于医院his系统仅对医保驻院代表开放查询功能，并没有与医保智能监控系统实现数据的实时自动交互和共享。医院his系统数据一般都是在住院医疗行为发生后的12小时内（个别医院甚至仅在参保患者出院前的一两天）。由于数据传送的滞后性无形中影响了医保监控的效率和质量，也增加了医保监控人员的工作业务量，导致参与医保经办的商业保险公司人力成本居高不下，商保公司“保本微利”压力不断增大。新余医保部门下一步的工作重点就是督促定点医疗机构开放医院his系统权限，实现与医保智能监控系统之间的数据及时交互和共享。

二是健全医保智能监控系统功能，提升医保监控效能。以全省将要开展的江西省医保信息系统建设为契机，进一步提升完善医保智能监控系统功能。在做好与原医保智能监控系统相衔接的基础上，梳理多年来积累的医疗费用管控案例，进一步完善医保智能监控规则，丰富监控指标参数，建立符合新余实际具有新余特色的本地化医保智能监控动态规则库，提高监控预警数据运用效能，进一步提升医保监控信息化、智能化水平。

三是全面实行医疗费用网格化巡查监督。将基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按地理位置划分若干片区，设立两级巡查监督服务点，实行网格化管理。组建一支稽核队伍，负责医保打击欺诈骗保活动和一级巡查监督服务工作，巡查监督服务代表主要通过医疗保险信息系统进行网上实时监测，发现问题再实地核查。目前的初步打算是在全市划分4个片区，派驻巡查监督代表15人，7天实地巡查一次。

四是完善商保公司参与医保经办的绩效考核激励办法。商保公司参与医保经办是政企合作在医疗保障经办管理服务领域的有益探索，也是响应党中央国务院号召的具体体现，为保证“商˙保合作”能够取得更好实效，实现可持续发展，新余医保部门将在下一步工作中本着政府主导、权责清晰、收支平衡、保本微利原则，按照党中央国务院关于“规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”的要求和部署，进一步规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的考核评价机制，在综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素的基础上，科学确定商保公司参与医保经办的费用标准，建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制，在发挥商保公司专业优势的同时，激发商保公司工作的积极性和主动性，不断降低运行成本，提升管理效率和服务质量。