医院|“非营利”真的不盈利吗？从Dignity Health看美国非营利性私立医院

2020-11-13 思宇研究院官方

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尽管美国拥有最先进的医疗技术，但医疗费用全球最高，人均预期寿命在OECD国家还是倒数，这个事实让很多人认为美国医疗体制极为失败。

来源：思宇医械观察

作者：戚万琪

今天思宇医械观察继续给读者们带来医疗机构系列——我们看看美国几大非营利性医院系统~~~

首先介绍已与我国结缘的Dignity Health~据报道，京东方A(000725)在2015年就跟Dignity Health签署了合作备忘录；京东方集团投资建设的第一家大型三级综合性医院“合肥京东方医院”与Dignity Health医疗集团建立了战略合作关系。

Dignity Health是一家总部位于加利福尼亚的非营利性公益医疗集团，目前在加利福尼亚、内华达、塔里桑那等三个州经营医院和辅助护理设施。同时它也是美国第五大非营利性私立医院系统，是美国西部地区最大的医疗服务提供商之一。

Dignity Health的历史发展

Dignity Health 的前身是Catholic Healthcare West (西部天主教医疗组织，CHW) ，它是美国加州、亚利桑那州及内华达州42家医院及医疗中心组成的一个系统。CHW成立于1986年，是美国国内第八大医院系统，也是加州最大的非营利医疗供应商。

1986年的12月，加利福尼亚州的Mercy Health Care Organization和同样在加利福尼亚州的Mercy Health System合并而成了CHW，合并之初这个系统便拥有10家医院，收入超过7.3亿美元。

1988年5月：密歇根州多米尼加修女会将其两家医院（一家在加利福尼亚，另一家在内华达州）带入了CHW，并成为CHW的第三位宗教赞助者。1995年5月：在加利福尼亚州洛斯阿尔托斯山的圣文森特·德保罗慈善机构，将其医疗保健业务与CHW合并，成为了CHW的第四位宗教赞助者，当年医院创收24亿美元。

然而从1997年开始，CHW连年宣布营业亏损，第一年亏损7960万美元，第二年增加到了1.409亿美元，到2000年CHW的总收入为48亿美元，但营业亏损已经高达3.179亿美元。2001年2月：CHW宣布计划裁员约350人，并进行重大公司重组，随后几年公司步入正轨，实现扭亏为盈。

图片来源：Pixabay

从成立到2012年，该公司一直是罗马天主教的官方部门。2012年公司的治理结构发生了变化，Catholic Healthcare West从天主教堂中撤出，并正式更名为Dignity Health。

资料显示截至2020年， Dignity Health拥有或经营40所医院，其中24所天主教医院和15所非天主教医院，还有9000多名附属医生，59000多名员工，75000名会员，每年服务的会员超过200万。

Dignity Health是一所典型的非营利性医院集团，它的发展路线和其他非营利性医院没什么不同。然而一些人对“非营利性”却存在着一定程度的误解，如果不进行营利这些医院如何发展到今天这个规模？是否非营利性医院都是靠企业的捐款，政府的注资才能存活下来？

美国的非营利性医院

为了回答这个问题，首先需要介绍一下除了Dignity Health之外，美国其余几大非营利性医院系统公司，它们分别为：阿森松医疗集团（Ascension Health），以141家的医院数量傲视群雄；紧跟其后的Trinity Health和Catholic Health Initiatives分别拥有100家和93家医院；第四名Providence St . Joseph拥有50家医院。

那美国目前又有多少家医院？2020年美国医院协会（AHA）网站上的最新数字是6,146所。

除了联邦政府拥有的医院（如退伍军人医院）之外，所有医院都是社区医院（Community Hospital）。资料显示，美国近60%的社区医院均为私立非营利性质，可见，非营利性医院集团并不是一种非常罕见的例子。

实际上我们必须清楚美国的大型私人医院需要盈利，或者至少需要收支平衡。

在美国，非营利组织运作的资金来源包括了政府资助、服务收入及社会捐赠，其中政府资助的主要方式是通过税收优惠，税收优惠又可以分成三类，所得税免除、发行免税债券、捐赠税收优惠。

1.美国非营利医院享受所得税免除

根据美国联邦国内收入法典（Internal Revenue Code，以下简称“收入法典”）的规定，符合规定的非营利医院，享有免除所得税的资格。非营利医院应满足的最基本的要求是，非营利医院必须确保任何净收益不能使股东或其他任何人受益。此外，根据税务部门的规定，非营利医院必须实现“社区利益（community benefits）” 的供给，社区利益包含了如下行为，如提供慈善照护、健康检测和基本的医学研究，也就是说必须对社会产生公共效益。

核准非营利医院是否符合免税资格的主要条件：

1.手术室应该向任何人开放，而不论病人是否有能力支付费用

2.医院的治理委员会必须包含社区代表

3.结余只能用于改善医院环境、病人照护、医疗培训、教育及科研

4.只要有能力支付，就应该为住院病人提供医疗服务

5.医院医师队伍保持开放性，只要是合格的医生均可以加入

2. 美国非营利医院可以发行免税债券

在美国，一些市政当局为建造学校、医院、修桥筑路、修建港口和水坝街头而发行的市政债券大都规定免缴地方所得税。免税债券对于非营利医院是一种非常重要的融资渠道。美国非营利医院可以发行免税债券，意味着个人和企业购买这些免税债券，不需就债券利息缴纳个人所得税和企业所得税。而由于有了税收优惠，投资者更愿意投资于免税债券。

3. 美国非营利医院的捐赠税收优惠

美国《国内税收法典》第170条第（c）款列出了五类属于经许可的受赠人组织。企业只要向这五类组织进行慈善捐赠，就可以享受所得税优惠政策的待遇，而非营利医院就属于其中一种。这使得捐赠者向非营利医院捐赠时，可以将捐赠部分从捐赠者的应税收入中进行抵扣。

企业以直接捐赠的形式进行规定捐赠物的捐赠时，扣除限额为调整后毛所得或应纳税所得额的10%；企业在通过间接形式进行慈善捐赠时，通过公益性慈善组织进行捐赠扣除限额是应纳税所得额的10%。

到这里，大部分人以为这些税收优惠可能就是美国非营利性医院能够生存的最大依仗。 确实这些非营利性医院最先是作为慈善机构而出现，而且当初也是主要靠捐赠维持经营，承担的主要任务也是向穷人提供服务。

但随着医疗保险的出现，医院开始逐渐有了自己稳定的收入来源，要知道由病人支付的医疗费用，绝大多数是由保险公司支付的，根据美国自己的调查，医疗保险普及率非常高，至少有六到七成的人有医疗保险。而捐赠占医院收入的比例也在逐步下降，资料显示到1996年，美国非营利性医院中，捐赠收入平均只占到医院收入的约3%。

公共卫生经济学家扎克库珀指出，目前非营利性医院是非常有利可图的。

非营利性医院将大部分利润集中到了医生的薪水，崭新高端的设备，各式各样的新建筑以及政治游说中。2018年，医院和疗养院在游说活动上花费了超过1亿美元。他们在竞选捐款上花费了约3000万美元。卫生行业也一直在将大量资金汇入黑钱集团，医院通常是美国各州和城市的最大雇主。

美国最好的医院之一——梅奥诊所就是一家非营利医院。盈利的部分需要用于医疗服务质量提升以及医疗科研，导致美国医疗系统的设备和技术总是发展特别快。正如2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯•迪顿在其著作《逃离不平等》中所说：“美国医疗系统的一个重要特征是新的发明总会很快被付诸应用。”

其他国家的非营利性医院

除了美国，德国的私立非营利性医院数目也不少，大约1900家综合医院中，私立非营利性医院基本上占到了40%，而公立医院已经不足40%。像日本大多数医院也都是私立医院，一共有9000多家，而公立医院只有1800多家。值得注意的是，因为日本《医疗法》有明确规定，只要是开设医院、诊疗所、助产所，都不得以营利为目的，否则难以获得设立许可，因此日本不存在营利性医院。

我国民营医疗机构起始于建国前后，主要为了解决国内医疗机构匮乏与患者需求不匹配的问题，但由于各种历史原因一直没有发展到较大规模。国内民营医疗机构真正迎来发展机遇是在1992年邓小平南巡讲话之后，卫生体制进行改革，鼓励社会资本以多种形式筹集资金用于卫生建设。2000年，国务院首次对医疗机构进行分类，把医疗机构区分为非营利性和营利性两类，明确了非营利性医疗机构可以享受税收优惠、财政补助，但需执行政府指定价格。

目前国内社会资本投资规模最大的三级综合非营利性医院是北京大学国际医院，建设时间用了12年之久，从2003年到2014年底，北大医疗共投资了45亿元，外界期待它能发挥“鲶鱼效应”，目前的营业状况十分良好。

结语

尽管美国拥有最先进的医疗技术，但医疗费用全球最高，人均预期寿命在OECD国家还是倒数，这个事实让很多人认为美国医疗体制极为失败。但不得不提的是美国的非营利性医院和企业资本以及产业相结合，发展得十分健康。而中国的公立医院系统跟产业的关系较远。大多数公司想跟医院打交道，往往能从医生或科室着手，医院的科技处也是一个渠道，。希望未来会有更多资本加入到非营利性医院的建设之中。

作者：戚万琪排版 Bina