【衡道丨干货】胃的良性上皮性肿瘤—胃的几种腺瘤

疾病概述

• 胃的肠型腺瘤是由异型增生的肠化上皮组成的局限性息肉样病变；

• ICD-O编码：8144/0低级别；8144/2高级别；

• 常见于老年人，男性多见，常无症状，体积较大的腺瘤可反复出血，导致贫血和或便血；

• 60%位于远端胃，包括胃角，常见于胃壁发生肠化的区域。

病因及发病机制

• 任何原因引起的胃黏膜肠化，都是胃肠型腺瘤的危险因素，包括环境因素（幽门螺杆菌），宿主相关因素（自身免疫性胃炎），遗传综合征（APC基因突变）和表观遗传失调；

• 发病机制涉及遗传和/或表观遗传失调，促进胃肠上皮化生。分子生物学发现类似于大肠腺瘤。病变含有APC、KRAS、ERBB2、ARID2的突变。但CTNNB1没有改变。有些病变（20%-30%）是微卫星不稳定的。

大体表现

• 通常孤立存在，最大径小于2cm。

组织病理学

• 与结直肠腺瘤组织学特征相同，异型增生的腺体衬覆柱状上皮细胞，显示肠型分化，并含有杯状细胞和潘氏细胞；

• 瘤细胞核拉长、深染、拥挤，呈假复层排列。细胞核位于腺腔底部；

• 病变周围黏膜常表现为肠化和平坦型异型增生；

• 免疫组织化学染色肿瘤细胞MUC2和CD10阳性表达；

• AB-PAS染色示杯状细胞内蓝色黏液。

Fig3.12 肠型腺瘤。A：该胃窦病变外观类似于低级别异型增生的结直肠腺瘤，左侧显示正常胃窦黏膜；B：细胞核拉长，类似于大肠的管状腺瘤，病变右侧有几个杯状细胞。

Fig3.13 肠型腺瘤 病变右侧可见肠上皮化生，并显示肿瘤浸润性淋巴细胞，这种形态的腺瘤一部分有微卫星不稳定性。Fig3.14 肠型腺瘤 注意核的形态，视野中央有一个杯状细胞。

Fig3.15 肠型腺瘤 一例家族性腺瘤息肉病患者胃窦部的腺瘤，PAS染色于正常胃窦黏膜未见肠上皮化生，腺瘤内可见少量杯状细胞。Fig3.16 肠型腺瘤 一例家族性腺瘤息肉病患者胃窦部病变，显示高级别异型增生和大量杯状细胞。

Fig3.17肠型腺瘤。A：由异型增生的小管组成的隆起性病变，下面可见扩张的非肿瘤性腺体；B：小管衬覆异型增生的柱状细胞，向杯状、吸收及潘氏细胞分化，左下角可见肠上皮化生。

治疗及预后

• 内镜下切除；

• 肠型腺瘤伴灶性高级别异型增生者癌变风险高。

疾病概述

• 胃小凹型腺瘤是由肿瘤性小凹上皮组成的息肉样病变；

• ICD-O编码：8210/0低级别；8210/2高级别。

• 常见于老年人，男性多见；

• 常发生于胃的泌酸黏膜（胃体/胃底），通常为正常的胃黏膜；

• 多见于家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者，散发病例少见，肿瘤体积常较小。

病因及发病机制

• 散发性病变的病因尚不清楚，很少有APC、KRAS突变。FAP相关病变显示体细胞和胚系APC突变。

大体表现

• 散发性小凹型腺瘤是体积较小的孤立性息肉，在FAP患者，常与多发性胃底腺息肉共存。

组织病理学

• 肿瘤由异型增生的胃小凹上皮构成，瘤细胞呈柱状，细胞核拉长、复层化，细胞顶端有黏液帽；

• 上皮异型增生多位于息肉近表面处，腺瘤周围胃黏膜无肠上皮化生；

• 免疫组织化学染色MUC5AC阳性，而MUC6、MUC2、CD10及CDX2阴性；

• AB⁃PAS染色示肿瘤细胞顶部红色的黏液帽。

Fig.3.19 小凹型腺瘤。A：发生在胃底黏膜的一个病例；B 柱状肿瘤细胞有顶端黏蛋白帽，细胞核朝向基底部；C 该区域顶端黏蛋白帽不明显，但仍然存在。

Fig.3.20 小凹型腺瘤。A：一例家族性腺瘤息肉病患者 病变主要累及胃底腺表层的黏膜；B：乳头状突起衬覆轻度异型增生的小凹上皮细胞，核轻度复层化。

Fig.3.18 小凹型腺瘤。该例病变黏膜没有胃炎及肠化，PAS染色显示由胃型中性黏蛋白构成的顶端黏蛋白帽。

治疗及预后

• 内镜下切除；

• 散发性小凹型腺瘤多为孤立性和低级别，进展为癌的风险微乎其微。综合征性小凹型腺瘤进展为胃癌的风险也较低。

疾病概述

• 是由肿瘤性幽门腺型腺体构成的上皮性息肉样病变；

• ICD-O编码：8210/0低级别；8210/2高级别；

• 少见，常见于老年人，女性较多。除胃外，也可见于胆囊、十二指肠、主胰管、胆管和食管等；

• 发生在胃体或胃底，同时由于自身免疫性和/或幽门螺杆菌性因素，常合并存在泌酸黏膜的萎缩和化生。女性发病占优势也反应出与自身免疫性胃炎的关系；

• 综合征性腺瘤与炎症背景无关，可与胃底腺息肉共存。

病因及发病机制

• 散发性幽门腺腺瘤与萎缩性胃炎（主要是自身免疫性）密切相关；

• 幽门腺化生（胃肠道和肝胆管等）是幽门腺腺瘤的假定前驱病变，散发性和综合征性腺瘤均以GNAS活化和/或KRAS突变和APC失活突变为特征。

大体表现

• 幽门腺腺瘤是平均大小为2厘米的息肉样病变或肿块。

组织病理学

• 肿瘤由紧密排列的幽门腺型腺体组成，内衬立方/低柱状黏液上皮。体积大的病变腺体可扩张；

• 肿瘤细胞质淡染或轻微嗜酸性，呈毛玻璃状外观；

• 肿瘤细胞形态温和，没有顶端黏蛋白帽，可与小凹型腺瘤区分开来；

• 细胞核圆形或卵圆形，相对较小，染色深，位于细胞基底部；

• 免疫组织化学染色肿瘤细胞特异表达幽门腺黏蛋白标志物MUC6 和MUC5AC，缺乏MUC2和CDX2表达；

• AB⁃PAS染色显示胞质内斑块状中性黏液；

值得注意的是：幽门腺腺瘤细胞的异型增生程度评估和肠型腺瘤标准不完全一致，幽门腺腺瘤异型增生以细胞核增大程度而定，若细胞核较正常细胞增大3倍及以上，即可判断为高级别异型增生。

Fig.3.21 胃幽门腺腺瘤。A,B：高倍视野；C：低倍视野。

Fig.3.22 胃幽门腺腺瘤。MUC6染色显示胞浆强阳性。

治疗及预后

• 40-50%的病例可观察到高度不典型增生，几乎一半的病例可见腺癌（可以是局灶性的），但黏膜下浸润不超过10%；

• 由于发生高级别异型增生和胃癌的风险比较高，肿物须内镜下完全切除。

疾病概述

• 泌酸腺腺瘤是一种良性上皮性肿瘤，肿瘤性柱状细胞分化为主细胞、壁细胞或两者兼而有之，进展为腺癌（黏膜下浸润）的比率很高；

• ICD-O编码：8210/0低级别异型增生；8210/2高级别异型增生；

• 临床少见，最常见于60-70岁患者；

• 泌酸腺腺瘤主要发生于发生在胃近端（胃体及贲门），大多数发生于非萎缩的泌酸腺黏膜。

病因及发病机制

• 病因不明，但与幽门螺杆菌感染无关。可能与质子泵抑制剂应用有关；

• 从泌酸腺腺瘤到胃底腺型腺癌有连续的形态变化。然而，是否将其视为胃底腺型腺癌的黏膜内成分仍值得讨论。WNT/β-catenin连环蛋白信号通路（CTNNB1、APC、AXIN1和AXIN2）基因的错义或无义突变在胃底腺型腺癌中相对频繁（50%），这些突变除了CTNNB1突变外，在OGA中也被发现（30%）。在泌酸腺腺瘤中，β-catenin核标记较低或不存在，而β-catenin核标记高表达（30%）是胃底腺型腺癌（26%）的一个特征之一。

大体表现

• 肿瘤大小从0.3-1.8cm，大部分小于1.0cm。

组织病理学

• 肿瘤主要位于黏膜深部，被小凹上皮覆盖，也可能位于黏膜上部；

• 肿瘤由成团或不规则、相互吻合的腺体组成，腺上皮成分类似胃底腺，可见主细胞、壁细胞及颈黏液细胞；

• 局灶核复层化（通常不超过2层），核异型性不明显，核分裂象罕见；

• 肿瘤表现出向黏膜肌的推挤性边缘，但缺乏促结缔组织反应。当肿瘤侵犯黏膜下层时，应归为胃底腺型腺癌；

• 免疫组织化学MUC6、Pepsinogen⁃1阳性，某些病例表达突触素和CD56，但不表达嗜铬粒素A（CgA），可与神经内分泌肿瘤鉴别。

Fig.3.23泌酸腺腺瘤。A：低倍视野显示病变位于黏膜表层；B：高倍视野，肿瘤细胞向胃底腺细胞及壁细胞分化，类似于泌酸腺；C：嗜酸性胞浆显示壁细胞分化；D：主细胞样细胞增生；E：低倍视野，泌酸腺腺瘤主要位于胃底腺黏膜的深部，肿瘤和非肿瘤性胃底腺之间界限清晰；F：图C的高倍视野，左侧肿瘤性腺细胞相对于右侧非肿瘤细胞分化不成熟。

预后

• 肿瘤发生黏膜下浸润（恶性进展）风险很高（60%）。

胃腺瘤属于肿瘤性病变，形成大体可见的息肉状病变是诊断胃腺瘤的重要依据，也是与胃黏膜异型增生鉴别的要点。幽门腺腺瘤的癌变风险比较高，应特别注意充分取材，认真观察异型增生程度或癌变的存在。胃腺瘤出现高级别异型增生时必需在诊断报告中予以表述。临床处理的原则是将胃腺瘤完全切除，同时要活检周围胃黏膜并进行全胃检查，如果切除不完全或有高级别异型增生，需6个月后复查；如果已经完全切除且无高级别异型增生，可1年后复查。

参考资料：

1.《WHO消化系统肿瘤分类》第5版。

2.胃肠道腺瘤和良性上皮性息肉的病理诊断共识。中华病理学杂志. 2020年01期 第3-4-5-6-7-8-9-10-11页。