硬膜外分娩镇痛脉冲泵间歇性推注给药的有效性和安全性比较：系统评价和荟萃分析

背景：

连续硬膜外输注（Continuous epidural infusion，CEI）是分娩镇痛的常用方法，但对其潜在运动阻滞、第二产程并发症增加和产程后期镇痛不全的顾虑，推动了将硬膜外间歇脉冲式推注（intermittent epidural bolus，IEB）作为替代方案的研究。然而，目前比较这两种分娩镇痛模式的证据是相互矛盾的。因此本研究对CEI与IEB的镇痛效果进行了meta分析。

方法：

在数据库中检索比较CEI和IEB用于分娩镇痛的临床试验。首要结局是爆发痛的发生率和硬膜外镇痛开始后前4h内疼痛评分曲线下面积（AUC）的差异。此外，还评估了局麻药的消耗量，产妇结局（即分娩方式，产程时长和产妇满意度）以及硬膜外镇痛的副作用。使用随机效应建模对结果进行汇总。采用试验序贯分析（trial sequential analysis，TSA）评价证据的可信度。

结果：

共分析了27项研究（3133例患者）。与CEI相比，IEB降低了38%的爆发痛发生率（风险比 [95% CI] 为0.62 [0.48 , 0.81]；p＝0.0004；I²＝47%；1164名患者），前4h疼痛评分的AUC降低了32.9%（均数差 [95% CI] 为－16.7 mm/h [－18.9，－14.4]；p＜0.0001；1638名患者）。IEB可提高产妇满意度，缩短产程，减少运动阻滞，减少局麻药消耗。两组硬膜外镇痛副作用或分娩方式的组间差异无统计学意义。TSA显示有足够的检测效能进行可靠的推断。

结论：

IEB可改善硬膜外分娩镇痛开始后4小时内的镇痛效果，减少爆发痛的发生率。IEB优效性的中高质量证据支持其成为可替代CEI的安全有效的分娩镇痛方法。

1    问题和假设

2    伦理研究委员会和知情同意

3    研究设计方法，随机的方法

4    研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标

5    主要临床指标，次要临床指标

6    标本量计算，统计的α值(P值)

7    统计方法的合理性

8    研究的局限性

9    讨论的逻辑性和结论的客观性

10    实际临床意义，直接临床结局相关的

评

20分

文章：

硬膜外分娩镇痛脉冲泵间歇性推注给药的有效性和安全性比较：系统评价和荟萃分析

评分标准(0～20分)

2分

1,评定项目：问题和假设

评分标准(0～2分)

背景

研究表明，硬膜外镇痛是缓解产痛最有效的方法。然而，人们仍在研究最理想的给药方法。传统的硬膜外给药为连续硬膜外输注（CEI），即在产程中以恒定的速率输注局部麻醉剂。CEI镇痛确切有效，但局麻药持续输注可能造成产妇运动阻滞及第二产程盆底肌肉肌力下降。产程延长会进一步增加肩难产及器械助产的风险。

间歇性硬膜外推注（IEB）最先由Wong等人在2006年报道，在分娩镇痛领域迅速普及。给药方法为按照程控的给药间隔将设定剂量的局麻药注入硬膜外间隙，而非连续输注。由于推注式给药的压力较大，局麻药物可更广泛分布。有假设认为，相较CEI而言，局麻药如以IEB方式给药则累计剂量较小，运动阻滞减少且镇痛效果更好。然而，改用IEB需要投入更加精密的硬膜外输液泵，或要求医务人员手动定时推药，二者都会增加医院成本。此外，要力推IEB用于分娩镇痛的话，现有证据还存在较大局限性。首先，许多小型随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs）的研究结果相互矛盾，有些报道IEB改善了镇痛效果，有些认为没差别；其次，既往系统综述①其有限证据显示IEB与CEI相比充其量有一点优势，②统计数据有限且效果估计不精确，③该领域大量新RCT发表，系统综述多已过时；最后，目前尚无综述明确IEB在多大程度上影响了临产妇的相关临床指标如疼痛评分。

该综述及Meta分析旨在对比较CEI与IEB分娩镇痛效果的证据进行全面更新。基于既往证据的分析结果，拟定先验：如果IEB ①对急性疼痛控制效果更好，且②降低爆发疼痛的发生率，则它是替代CEI的有效镇痛方法。因此，此综述的首要目标（结局）是通过疼痛评分与爆发痛的发生率，比较IEB与CEI两者对于临产妇的镇痛效力（efficacy）。次要结局是比较两者的麻醉剂追加使用量、产妇的满意度及安全性评价。

2分

2,评定项目：伦理研究委员会和知情同意

评分标准(0～2分)

本综述研究方案已在系统性综述国际前瞻性研究注册系统中注册，编号为CRD42019140388。

2分

3,评定项目：研究设计随机方法

评分标准(0～2分)

本文参照“系统综述和meta分析的首选报告项目”（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南撰写。检索比较IEB与CEI对初产妇或经产妇分娩镇痛和安全结局影响的RCTs。采用预先设计的方案评价研究。

检索方法

制定系统性策略以检索美国国立医学图书馆数据库（MEDLINE）、MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed Citations 数据库、ExcerptaMedica数据库（EMBASE）及Cochrane系统评价数据库自创立起截至2019年6月1日的文献。检索策略是使用医学主标题词（Medical Subject Headings，MeSH）和间歇性硬膜外（intermittent epidural）、硬膜外推注（bolus epidural）、连续硬膜外（continuous epidural）、镇痛（analgesia）、疼痛控制（pain control）以及分娩(labour)等相关关键词。MEDLINE数据库的完整检索策略详见附件1 (https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.05.060)。所有后续检索策略均基于初始的MEDLINE检索策略。手工检索研究所收录论文和以往综述的引文与书目，以期发现其他潜在相关的临床试验。对下列国际会议日程中发表的论文摘要也进行了电子检索：美国麻醉医师协会（The American Society of Anesthesiologists，ASA）2011～2018年会、产科麻醉与围产医学会（Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology，SOAP）2009～2019年会。此外，还在美国临床试验注册中心（ClinicalTrials.gov） 检索可能相关的已完成或正在进行的临床试验。

纳入研究的筛选

研究初始由两位独立审评人（CL及NK）对仅基于标题与摘要的文献检索所获结果进行评估。之后，获取可能符合标准的全文引文并由相同的审评人独立审阅以判断是否纳入。两位意见存在分歧的时候则展开讨论。若讨论后仍未达成共识，则由第三位审评人（NH）评估有争议的研究并做出最终决定。两位独立审评人纳入全文引文的初步一致性采用非加权kappa（k）检验进行评判。

数据提取

制定标准的数据提取表单，并由一位独立审评人（NH）在文献审阅启动前试用。之后，由两位独立审评人（NH与NK）重复进行数据提取。数据提取不符时展开讨论。讨论后仍未能达成共识时，由第三位审评人（ME）评估数据的争议点并做最后的决定。所有数据的主要来源是图表中报告的数字数据。采用图形数字化软件从仅以图形呈报数据的研究中提取数据。

提取的数据信息包括：文章发表年份、纳入研究的患者人数、产次、平均年龄、研究主要结局、干预组与对照组、硬膜外启动时椎管内麻醉情况、硬膜外镇痛技术以及患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）的配方。同样提取了文献报告的所有追踪时间点记录的所有方差测量的数据，如：硬膜外麻醉前后的疼痛评分、爆发痛的发生率或追加麻醉干预的需求、局麻药的消耗量（ml/h）、运动阻滞的程度、感觉阻滞的程度、镇痛持续时间（至第一次痛感或首次补充镇痛剂需求的时间）、产程进展/产程时长（min）、第一产程时长（min）、第二产程时长（min）、分娩方式（如自发性阴道分娩、器械助产及剖宫产分娩）、产妇对硬膜外镇痛技术的满意程度、硬膜外麻醉相关的副作用（低血压、恶心/呕吐、瘙痒、震颤、发热、尿潴留、氧饱和度下降或心动过缓）。

方法的质量评定

所纳入的RCTs及准RCTs的方法学质量评价采用Cochrane协作网偏倚风险评价工具进行评估。由两位独立审评人（NH及NK）将每项纳入的研究评定为低、不明确或高偏倚风险。

所有结局效应合并估算的证据的总体方法学质量评价参照 “推荐的评估、制定与评价分级”指南（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation， GRADE）。GRADE指南基于对研究质量、一致性、指向性、精确性及发表偏倚的预定义标准，对合并结局进行证据等级分类，从而协助决策。

结局数据测量

疼痛评分主观评价的标准化工具众多，包括视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、数字评定量表及口述描绘评分法。VAS最常用，疼痛量表用0～10 cm或0～100 mm表示，越高表示疼痛越剧烈。为便于综述，将所有疼痛评分转换为0～100mm的等效评分。未选择使用0～10 cm的VAS量表， 是为了捕捉IEB和CEI之间VAS疼痛评分更微小的差异。

次要结局方面，局麻药的消耗量转换为等效的布比卡因每小时消耗毫升数（ml/h）。所有产妇满意度的测量均转换为VAS等效分数（0＝最差，100＝最满意）。此外，通过合并已报道的运动功能受损事件的发生率来获得运动阻滞程度估计值。我们预计使用各种测量和工具来评价运动功能，因此我们按照以下等级进行数据的合并统计：①按照Bromage量表评定的运动功能部分或完全受损，②直腿抬高试验提示运动功能部分或完全受损，③肌肉等长收缩肌力受损。硬膜外镇痛的副作用通过合并所有报道的副作用的发生率来估算。所有“事件（发生）时间”（time-to-event，TTE）数据均以分钟表示（如产程时长和镇痛持续时长）。

2分

4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标  评分标准(0～2分)

纳入标准：

1. 文献：所有将临产的初产妇及经产妇随机分配接受IEB或CEI分娩镇痛的随机研究或准随机研究。检索无语言限制，非英语研究使用线上翻译器进行翻译。

2. 患者：研究仅纳入使用腰部硬膜外置管进行诱导分娩或自然临产镇痛的临产妇。

3. 给药：IEB的给药方式包括手工及电脑程控泵入，前提是手动给药须维持一致的预设给药间隔（如每60min一次）。此外还纳入了间歇性推注的所有给药方案（如每30或60min给药）。

4. 麻醉：无论采用腰硬联合麻醉（combined spinal and epidural，CSE）、双穿刺点硬膜外麻醉（dural puncture epidural，DPE）还是附加患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）的研究均纳入。

排除标准：

1. 除IEB外还接受低剂量CEI的患者

2. 非产科患者

3. 未报告镇痛结局的患者

2分

5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标

评分标准(0～2分)

主要结局

本荟萃分析的两个复合首要结局（co-primary outcomes）是：①分娩镇痛过程中爆发痛（例如需要追加麻醉干预）的发生率；及②接受IEB和CEI患者加权合并疼痛评分曲线下面积（area under the curve，AUC）的差异。我们之所以选择两个复合首要结局，是因为单一结局评价不足以对IEB或CEI的分娩镇痛效力进行确切评估。分析AUC时，统计了硬膜外置管后的30min、1、2、3、4h的加权合并疼痛评分。我们评估最长到4h的AUC，是因为初步文献筛选发现，很少有研究评估4h以后的疼痛严重程度。此外，选择AUC分析，是因为我们预测整个产程中随着时间推移，IEB在硬膜外空间扩散范围更广，其分娩镇痛的有效性会有一些差异。

次要结局

本系统性综述和荟萃分析的次要结局包括：硬膜外置管后30min、1、2、3、4h的疼痛严重程度（VAS疼痛评分）；产妇运动阻滞的局麻药物消耗率（ml/h）；产妇对疼痛缓解的满意度；镇痛持续时长（min）；产程时长（min）；器械助产率及剖宫产率。通过分析麻醉副作用（低血压、恶心/呕吐、瘙痒、震颤、发热、尿潴留、氧饱和度下降或心动过缓）来评估硬膜外镇痛的安全性。

2分

6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值)

评分标准(0～2分)

样本量：27项研究，3133例患者

α值（p值）：0.05

我们进行了额外的试验序贯分析（trial sequential analysis，TSA）来评估首要结局（爆发痛发生率）的数据是否足以回答研究假设。鉴于小样本量患者的荟萃分析/RCT 发生I类错误和多重检验偏倚的风险较大，TSA可计算出荟萃分析所需的最佳信息量（optimum information size，OIS）或患者样本量，以得到可信的统计推断。对于本研究，TSA可建立界值（boundaries）以帮助确定荟萃分析的证据是否可靠并足以检测效应。我们使用 5% 的I类误差、80% 的检测效能和双侧检验来进行分析。根据①合并荟萃分析中接受CEI患者的爆发痛发生率，②合并荟萃分析中所有纳入研究的相对危险度（risk ratio，RR）降低幅度中位数、并结合异质性修正，我们计算了首要结局所需的OIS。我们利用CEI作为这一分析的参考点，因为它长期用于临产妇的硬膜外分娩镇痛。O’Briene Fleming α消耗函数（α-spending function）用于建立界值，以判定优效性、劣效性或无效性。TSA还可用于指导今后临床试验的样本量计算以评估 IEB 和 CEI 对分娩镇痛的影响。

根据本荟萃分析报告的对照组事件发生率（CEI组爆发痛发生率34%，196/574例患者）和干预组相对危险度降低（IEB组RR降低幅度中位数44%），对接受IEB和CEI患者进行爆发痛发生率（复合首要结局）的试验序贯分析。分析显示，累积Z曲线（cumulative z-curve）超出了IEB可比CEI降低爆发痛发生风险的优效性界值。此外，本荟萃分析所需的679名患者的最佳信息量已经满足，表明有足够的样本量对该首要结局进行可靠的统计推断。

2分

7,评定项目：统计方法合理性

评分标准(0～2分)

统计分析

提取所有连续性结局的平均值及标准差（SD）。若研究未报告这些数据，则采用中位数及四分位数（interquartile range，IQR）来近似估算。若有报告平均值及95%置信区间（CI），采用统计转换估算平均值及SD。若平均值无法推算，则通过中位数估算平均值；若无法推算SD，采用Furukawa等描述的方法估算。若需要合并统计，所有分类数据（如患者满意度）需按照Moore及Thorlund等的方法转换为连续数据，以平均数和SD表示。最后，二分类结局（如爆发痛、运动阻滞的程度、副作用及分娩方式）转换为总体发生率数字。

Meta分析

当可获得的数据来源于3个及以上的研究时才采用合并统计；如果数据来源小于3个研究，则进行定性分析。因为预估到纳入研究的异质性，我们采用随机-效应建模结合反向方差法来合并连续性结局的统计量。而二分类的结局数据，则采用随机-效应建模和Mantele Haenszel方法合并统计分析。

对于第一首要结局（爆发痛发生率），计算RR（95% CI）。对于第二首要结局（合并疼痛评分的AUC），计算加权平均差（weighted mean difference，WMD）（95% CI）。为减少两个复合首要结局I类错误的发生，所有双侧检验p＜0.025时视作具有统计学差异。

对于连续性的次要结局，即硬膜外置管后30 min/1h/2h/3h/4h的VAS疼痛评分、局麻药的消耗（ml/h）、产妇对疼痛缓解的满意度、镇痛持续时长（min）及产程时长（min）等，计算WMD（95% CI）。对于二分类的次要结局，即运动阻滞率、器械助产率、剖宫产率及副作用等，计算RR（95% CI）。所有次要结局的双侧检验结果，当p＜0.05时视作具有统计学差异。

2分

8,评定项目：研究局限性(原文自评)

评分标准(0～2分)

局限性

本综述同样存在局限性。首先，一些关键结局的异质性较高，研究效度（有效性）因而受限，研究结果诠释需谨慎。其次，我们无法通过荟萃回归分析或敏感性分析解决首要结局的异质性问题；后者可能是由于IEB技术差异、患者人群不同、各国产程管理缺乏标准化方案等因素影响所致。第三，未能提供硬膜外4小时后延期疼痛评分的合并估计值，因此无法评价IEB对整个产程有无潜在益处。第四，产妇满意度分析存在较高的发表偏倚，结果需审慎解读。最后，由于计算了95% CI，次要结局存在多重检验偏倚的可能性。关于这一点，方法学偏倚仍然值得关注，因为大多数试验的特点是偏倚风险不可知。

2分

9,评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性

评分标准(0～2分)

讨论

本系统评价及Meta分析显示IEB在分娩镇痛中较CEI更具优效性，证据级别中到高。中等级别证据表明IEB可降低爆发痛发生风险，同时硬膜外置管后4小时内疼痛评分AUC有临床意义的显著改善。Meta回归分析也显示，爆发痛发生率的降低与下述结局指标无统计学相关性：①局麻药的消耗、②需要追加椎管内麻醉、③需要额外的PCEA、④间断性给药的频率，及⑤间断性给药的推注速度。此外，单独分析时，CEI的疼痛控制改善局限在1h以内，而IEB出色的疼痛控制可以延长到3～4h。接受IEB的产妇满意度更高，产程缩短，运动阻滞发生率也减少。其余的镇痛和产妇分娩结局未见组间差异。两者安全结局亦无差异。

新颖性

我们的荟萃分析首次提供了中到高级别的证据显示IEB在分娩镇痛方面比CEI更具优势。先前由Xu、Sng及George等完成的三项综述虽然提示IEB有些优点，但是并不明确。此外，这些综述中规模最大的一项也只纳入了12项RCTs。而我们的研究共纳入27项RCTs（3133名产妇），为这个争议热烈的研究领域提供了迄今为止最全面、最精确的概述。重要的是，由于纳入研究数量大，我们得以合并统计多样性的结局，并首次独特地证明了IEB在硬膜外镇痛后4小时内能更好地降低疼痛评分AUC。疼痛评分的改善程度显示出临床意义，因为我们的数据表明使用IEB的产妇满意度提高。由于使用了meta回归分析和试验序贯分析，我们的结果也不同于近期其他荟萃分析。这表明，IEB能可靠降低爆发痛的发生率，与其他围产期因素（诸如间歇性推注方案及输注速度）并无关系。即便如此，目前仍有一些正在开展的RCTs在详细研究最佳IEB技术。无论如何，我们的研究发现进一步为医生在选择IEB分娩镇痛的决策方面提供更新、更为确切及精确的证据。

IEB方法

IEB研究的挑战在于分娩体验的多因素而又独特的本质。因此，旨在比较新技术与传统公认的药物连续输注方式的利弊的个别试验其结果相互矛盾。产痛是多方面的，包括脏器神经痛，发生于第一产程由脊神经T10-L1节段支配；及躯体神经痛，发生于第二产程由脊神经S2-S4节段支配。支持使用IEB的核心结局数据集中于IEB可以改善镇痛的时长及质量，可以减少处理爆发痛的辅助麻醉剂的使用；然而，有其他的研究报道了矛盾的结果。与此相符的，我们的综述进一步提供了中到高级别的证据，显示IEB镇痛后4小时内疼痛评分的AUC有了临床意义的改善，且减少了爆发痛的发生风险。这一点很有临床意义，因为IEB与CEI相比在硬膜外间隙扩散更广、能覆盖更多的脊髓阶段，表明IEB在镇痛时长上优势明确。此外，与当前研究旨在探讨最优IEB参数设置（例如硬膜外置管后的下一个推注时间、每次间歇性推注剂量、输注速度以及给药间隔时间）不同，我们的meta回归分析显示，无论以上参数是否改变IEB均能体现一致性的临床获益。然而，对于个体疼痛评分的分析显示，CEI在增强镇痛方面起效更早（如硬膜外置管后1h）。这个发现也是与临床相符的，因为镇痛初期CEI在硬膜外腔内的连续性局麻药给药使得其在早期疼痛控制方面更具优势，而IEB稍有延迟。IEB的这种镇痛延迟，是可以通过CSE、DPE或硬膜外镇痛前使用其他椎管内麻醉予以合理弥补的。其他新的技术，譬如在IEB的基础上使用小剂量麻醉药物持续输注，也可能弥补IEB在镇痛早期的不足。

产妇分娩结局

采用IEB分娩镇痛的重要意义在于提高产妇满意度以及改善或维持等同的分娩结局。事实上，较之CEI，IEB可以明显改善产妇满意度，但不影响器械助产率及剖宫产率。满意度的改善可能源于多因素的结果，如疼痛控制改善、降低运动阻滞风险且产程缩短，这些结果与其他的综述不同。然而，值得注意的是，产程中产妇满意度并非总是与镇痛改善相关（NO用于分娩镇痛的满意度即证明了这一点），其他因素也起到了一定作用。我们的结果也发现，产妇满意度95% CI的下限值为-0.15cm（支持IEB），与无差异阈值较为接近。据此推断，产妇满意度完全有可能受镇痛质量以外的多因素的影响。例如，与CEI相比，间歇性推注给药不会达到运动阻滞的阈值是因为在两次推注剂量间，局麻药以被动运输的形式在神经中扩散。IEB这一优势至关重要，能为产妇提供足够肌力进而可能缩短第二产程。经验上推断，这些因素可作为提高产妇满意度的关键预测因素；然而其他非镇痛因素，例如分娩室的配置、非药物疼痛缓解措施、产程中个人参与度以及存在感和控制感等，也会影响满意度。

安全性

归根结底，任何一项干预措施的安全顾虑均会影响其被采纳。这种顾虑可能是隐晦的，基于个人对原则的把控，或与过去或相似的干预作类比。这些安全隐忧也可能直接体现在初始结局上。令人鼓舞的是，我们的综述清楚地显示两组在硬膜外的副作用方面均无差异，如低血压、恶心/呕吐、瘙痒、发热及震颤。IEB推注给药时的低血压是大家很自然会担心的问题，且事实上任何大剂量且间隔短的硬膜外药物推注或额外加药均会导致血压快速降低和可能的运动阻滞。如前所述，IEB的镇痛结局似乎独立于IEB剂量方案，但这种独立性对于IEB安全结局是否同样成立有待进一步确证，目前也正有研究在探索IEB不同剂量策略。

2分

10,评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的  评分标准(0～2分)

IEB的镇痛益处可能在于减轻硬膜外置管后4小时内的疼痛程度改善及爆发痛发生风险降低。这种给药模式还可减少运动阻滞发生风险，缩短总产程时长。尽管如此，CEI的确在产程早期硬膜外置管后1h内有微弱的镇痛优势；不过两组在分娩方式及硬膜外副作用上无差异。以上结果提示，IEB可视作替代CEI的安全有效的分娩镇痛措施。

IEB改善硬膜外分娩镇痛的效果令人振奋，如同这篇荟萃分析结果及以上几位专家所言，我们在使用IEB这项技术发现，同传统的CEI给药方式相比，IEB在改善产妇的镇痛效果，节俭局麻药用量方面显现了明显的优势。近期我们的一项研究发现，固定10ml脉冲剂量的0.08%罗哌卡因和0.3μg/mL舒芬太尼复合液，得到IEB最佳间隔时间约为42min[2]。在深入探究更佳的设置参数中，我们发现输注泵的脉冲速率也是影响IEB作用效果的要素之一。早期的输注泵只能实现低于250ml/h的输注速率，而近年来电子泵的输注速率从250ml/h提升到500ml/h，提示使用中需适配高流量的硬膜外导管。近期的一项体外研究[3]对三种不同输注速率（100，250，400ml/h）IEB泵，联合11种不同硬膜外导管进行了660次压力测试，结果发现高流速＋粗管径钢丝加强硬膜外导管可达到较高的输注压力，理论上可以有助于药液在硬膜外腔的扩散，但是会明显增加导管阻塞报警的发生，从而影响IEB泵的正常使用。研究指出不同导管的设计，如硬膜外导管开孔的数量和位置、管径及内壁是否有钢丝加强，均影响药液在硬膜外腔扩散和镇痛效果。随着IEB技术在分娩镇痛中的逐渐应用，在寻找及优化IEB设置参数的同时，选用不同类型的硬膜外导管适配不同脉冲速率的IEB泵也是未来关注的方向。

好像最大的感受是，进入产程活跃期和第二产程用力气期的疼痛管理比以前的泵好的很多。以前如果说开到七八公分的时候，胎头开始下降很多人有子宫下段、阴道及肛门处开始出现疼痛增加，需要麻醉科医生给追加药物。我们叫麻醉科医生次数减少了很多。现在的脉冲泵这样的现象少些。还有就是和以前相比下肢的活动能力强一些。

参考资料