【衡道对话】喻明芙老师：历经多种机构的病理达人

20年前，为了在美国获得更稳定的发展，喻明芙老师放下她积10多年之功的科研生涯，从头开始考医生回到临床。

15年前，为了支持先生继续追求他的事业，她在完成住院医培训和专科培训之后，离开自己心爱的教学医院，先后在第三方独立实验室和社区医院任职。

在这些世俗意义上的「妥协退让」背后，她收获了丰富的人生经历，并对美国社会有了更为深入的了解；两年前重回研究型大学，她又游刃有余地将科研和临床一肩挑起。

用喻明芙老师自己的话来说——人生很长，峰回路转。

这首《山间小溪》是墨西哥钢琴诗人埃内斯托·科塔萨尔的作品，涓涓溪流不温不火，随遇而安，如同喻明芙老师带给我们的感觉，柔和而美好。

喻明芙老师：当时正值改革开放初期，国家大力倡导科学技术是第一生产力，基础医学很热门，我学的专业其实是病理生理学，也挺火的。另外我个人好奇心强，爱刨根问底，病理生理学是一个桥梁学科，研究疾病的发生机制、功能改变及内在因素等，所以我也比较感兴趣。报考研究生后幸运地被我校的优秀导师孙秉庸教授录取了，我是肯定要去的。在基础科学的热潮中，我硕士毕业后顺势留在了母校做教学和科研。

喻明芙老师：我们这一代人年轻时学外语的环境远没有现在好，初到美国都首先要过语言关，还要转身份，以及熟悉社会环境，所以基本上是找到什么工作就做什么工作。我在国内做的是肺动脉高压相关研究，密西根州立大学有个教授Dr. Robinson也是做呼吸道的，他知道我的背景后就把我招到他实验室去工作；后来的科研工作基本是聚焦呼吸道的疾病——在国内肺动脉高压是循环系统疾病，在美国是研究呼吸道疾病；在密歇根州立大学和宾夕法里亚大学都主要做功能性的改变，后来也运用分子生物学的手段，做呼吸道疾病研究。辗转多地，是因为先生读博士和做博士后，我跟着他走，「嫁只猴子满山走」吧。

喻明芙老师：我觉得影响是非常深远的。首先从宏观来说，做科研养成了严谨的思维和科学的态度，还有很强的查文献、写报告以及与人交流的能力，这对做病理诊断、写病理报告都很有帮助。在微观层面，10年科研我接触了不少形态学，包括普通的切片、还有免疫组化，这些都是我进病理科的敲门砖。

后来我在社区医院做医学主任（Medical Director）管理实验室，也需要用到很多科研方面的东西。比如说我们想引进一个新的化验指标，我就要查阅资料：包括科学背景，临床意义，和现有化验相比的好处；分析本医院的需求：包括经济账，报给医院批准；然后引进合适的仪器，做敏感性，特异性等；最后教育临床医生，启动使用。记得一次，使用一个心衰的新化验后，临床医生抱怨不准。我把2个月的病例都分析了，建立一个2X2表格算敏感性、特异性、阳性预测率，阴性预测率，等等，汇总给临床医生，告诉他们为什么他们觉得「不准」，如何运用这个指标；这时就觉得以前做科研的那一套拿来用很得心应手。临床医生需要我们解释化验结果的意义时，我也能非常有条理地告诉他。一度以为转到临床后，原来做的科研就没有什么用了，实际上是有的。

我已做了20年临床，最近有个呼吸道的主任找我帮忙做科研，我就发挥自己的科研背景给他写东西。前不久还发了一篇文章，病例报道，初稿是住院医生写的，我帮他改非常得心应手。这20年的经历就如同画了一个圈，我又回来了。所以说起来有很深的感触，就是你现在做的事情指不定会给未来留下多大的影响，人生的路很长，峰回路转，你不知道什么时候会遇到什么样的机会。

喻明芙老师：10年科研也发表了不少文章，但总感觉对人类健康的贡献不是很明确，前途也不是很明朗，不免有点彷徨：科研再做下去到底有多少价值？我那时30多岁，朋友建议，持有国内的医学学位可以在美国考医生，回到临床去。我觉得做临床每天都治疗病人，对社会的贡献比较直接，工作也比较好找，比较稳定，所以就决定转向。

我硕士毕业后，出国10年都没有考过试，突然要参加难度很大的美国执业医师考试，也是抱着试试看的心情，结果很幸运一次性都通过了。之后的住院医师培训和专科训练都比较顺利，这要感谢母校第三军医大学：因为他们的医学和病理教学非常强，很有系统性，从总论到各论，每一个章节都有相应的片子；我们当年200多名学生，每人发一盒切片，随时可以到实验室去看显微镜；还有小班课，老师带教病理诊断，考试时拿切片直接考你。现在的教学更多应用数字化教学，给学生一张图，可能还不如我们那时候拿片子教来得全面。

喻明芙老师：其实我非常喜欢我做解剖病理（Anatomic Pathology, AP）住院医的圣路易斯华盛顿大学，尽管那段时期非常艰辛。我住院医训练结束时，我先生拿到康州的大学终身教授职位，不希望他因为我而牺牲他奋斗几十年得来的学术职位；而且那时我们的两个孩子分别在读中学和小学，需要照顾；为了家庭我就选择到康州去工作，作出这个决定的时候哭了好久。康州是个小州，机会相对较少，所以拿到一个offer就赶快接受了。

Quest Diagnostics虽然是美国独立医学实验室的巨头，但它的业务量主要在检验，也就是我们说的临床病理（Clinic Pathology, CP）；外科病理多为小样本（活检），和很大量的宫颈细胞学样本。我非常清楚地意识到，如果一直待在Quest的话，我就只会读小样本，以前学到的那些东西就都会忘记，那样就把自己的路走窄了，所以我一去就告诉老板，要是有机会我愿意去医院工作。后来和Quest有业务联系的一家社区医院缺人手，我被外派过去工作，从每周1-2天到后来就全职过去了。

喻明芙老师：美国很多医疗行为是在社区医院进行的；像我们康州，只有耶鲁大学和康州大学有教学医院，其它都是社区医院。我工作过的康州两家社区医院都有100年以上的历史。

小的社区医院只有一两个病理医生，大的社区医院有十几个病理医生甚至更多；在社区医院病理医生一般管解剖病理和临床病理（化验），后者的样本很大，我们小医院一年的化验样本量在100万左右，不过这一摊不需要医生直接做，都是技术员在管，有问题才找病理医生。社区医院医生的主要工作也是读片诊断，外加一些管理。

社区医院的业务比较「杂」，尸检、外科病理、细胞学、冰冻切片，细胞学快速读片等，每天都要出报告。社区医院工作量比较大，多数是可以给保险公司送账单的服务（billable services） ，所以在社区医院的收入会高一些。大学医院，开会，教学，科研，这些时间不能给保险公司送账单。

社区医院100周年募捐晚会，与医院管理人员和总护士长合影

在社区医院还有个独特体验就是可以参与管理；像我去社区医院不久就成为医学主任（Medical Director），参与医院的Committees，比如癌症委员会（cancer care committee），感染控制，质量控制等等。政府和协会每两年对医院进行一次检查，我也带领团队检查别的医院（CAP Inspection），全程都需要亲自去准备并参与。还要参与一些医院经营方面的事务，需要跟管理层接触，包括跟CEO、CFO打交道都很多。当然在大医院也有这样的机会，和更多的机会，但是教学医院能人多，一个人不会做这么多，而是在一个方向做到比较专业和精湛，不会那么广泛。

但也正因为如此，我觉得太累了！从读书以来从没有停下来休息过，所以50多岁的时候就决定离开社区医院。

喻明芙老师：大学医院雇佣的人多，专家也多，所以分工比较细；有的做乳腺亚专科，有的做呼吸疾病，检验那一摊有专门的人来管。现在大体标本的取材及描述都是PA（Pathologist Assistant, 病理医生助理）做；我就负责出报告，也不是每天出：通常每周一到两天发细胞学报告，一天做冰冻，一天接所有的外科病理样本，此外所有的前列腺切除样本和头颈部切除样本都归我。我现在还有教学和科研任务。COVID期间病例下降，我把教学的数字图片，全部梳理一遍，更新很多片子。参与医学生和牙医学生的组织学和病理学教学。虽然刚入科室2年，我的工作量在科里已经算多的。即便如此，这里的工作量比起我在社区医院来说还是少很多。我打算今后就在这里工作下去，努力给科里多做一些贡献：科里老医生比较多，他们退休后人手就少了，届时看科里和医院的规划，如果给我更重的担子我也会挑起来。不懂就学，不会就问，有信心。

喻明芙老师：美国医疗行业所执行的标准是一样的，大医院和小医院只是业务范围（scope of service）的不同，像小医院就做不了分子生物学检测， 没有流式细胞学，我们必须外送；但对于同样的业务，比如我们都做前列腺切除、乳腺切除或者免疫组化，我们都是照着同一本书同一个标准来做的，诊断要求也是一样的。另一方面，美国的医生培养是标准化的，住院医训练的时候什么都要学，执业医师考试也什么都要考，在这个体系下医生的水平是差不多的，起码刚刚出道时是差不多的。即使是小医院的医生，紧急情况下也是不会出大错的。

但社区医院医生有点像「万金油」，足够「广」但不够「专」。比如乳腺疾病，大概90%以上我都能诊断，但碰到比较复杂的乳腺病我就送出去；还有像淋巴瘤的细分亚型的诊断，我也送出去。在社区医院你要知道你的局限性，自己没把握的病例就要外送。事实上，小医院能够存在就是缘于它们有大医院支持。

喻明芙老师：中国的病人常常是看个病到处跑，美国的病人不一样，一般就在当地解决，大部分社区居民挺信任社区医院和医生，只要是医院业务范围内的事情，就在当地解决。我碰到过很多病人，家里几代人都是从出生，看病，包括最后死亡，一辈子就在社区医院里。好多医生照顾一家子好几代人，和病人关系很好，彼此非常信任。当然，不少医疗服务社区医院和医生做不了，这种情况下，医生有责任把病人推荐给合适的大医院及专家。病人也有权利寻求第二诊疗意见，他们可以去看附近耶鲁、哈佛和纽约的医生。这对社区医院的医生，也是反馈和学习的过程。

我在社区医院时遇到过一位从中国来的40多岁女士，她的乳腺肿块的穿刺是我诊断的，最后肿块切除后的报告也是我出的，也看了肿瘤医生；其实我们的肿瘤医生本来就是耶鲁的，但她说要把样本拿到耶鲁大学医院去诊断，我说行。我们所有的诊断和治疗方案耶鲁也都同意，我想这下可以消停了。可是她还不放心，又要拿到纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心去。病人的样本嘛，她愿意拿到哪里去诊断都是可以的，那是她的权利——我说行，我给你送过去。结果他们的诊断和治疗方案也是和我们一样的，她这才安心在我们当地开始治疗。我在社区医院的病例，尤其少见病和肿瘤，经常送到大医院去，谢天谢地，没有出问题。

喻明芙老师：独立实验室非常重要，在美国它们不是孤立存在的，而恰恰是内生于整个医疗体系中。大医院不管它的实验室有多大，都不可能开展所有的化验和检测，包括像梅奥、克利夫兰这样全球知名的医疗机构也是如此。很多临床病理（Clinic Pathology）的样本都交给独立实验室——我们叫reference lab，独立实验室做很多化验业务。另外它们做解剖病理（Anatomical Pathology）也很多，这一块相当于中国说的狭义的病理，一些小医院的样本都可以送到独立实验室去，像皮肤、骨髓穿刺活检等很容易送走，但大样本比如手术室的切除样本，它拿不走。所以独立实验室是一定要存在的，每家医院、不管大小，都会要用到它们。不是竞争，是相辅相成。

喻明芙老师：我认为第三方在国内非常重要，而且数量上一定要超过美国——因为中国人口多，而且医疗资源分布不均匀，县级以下病理诊断服务数量不足，水平参差不齐，所以第三方有很大的用武之地。

以我在Quest的工作经历来看，美国的独立实验室之所以能生存下来，是因为它的业务量非常之大，比如做免疫组化，医院里哪怕只有一个两个病人样本，也要做抗体阳性对照，而独立实验室一个抗体阳性对照，可以做几百个病人样本，它有规模效应。化验也是一样，QC（quality control，质量控制）很贵。独立实验室一个QC可以做大量病人样本，节省开销，所以它能够存活下去，能盈利。在中国第三方要发展起来，支付系统要跟上。

喻明芙老师：我记得很多有意思的病例。曾经有一个19岁的男孩，我们拿到过他的淋巴结和肺样本，跟同事也讨论了很多，感觉他的问题是一种先天性免疫缺陷，但确诊这个病，光看病理形态学是不行的，需要证明他不能产生抗体。我就给他的儿科医生打电话，我说，他打过很多疫苗，请你帮我查一下他身体里面有没有抗体；结果查出来所有的疫苗都没有任何抗体，全都白打了！这孩子得的是一种先天免疫缺陷！儿科医生告诉我，这男孩从小就是个「病猫」。后来病人到耶鲁会诊，他们也同意诊断，可是光靠形态学，是诊断不了的，必须要社区医生的帮助，和临床信息和化验结合起来。

第二个病例，也是一个男孩，老是生病。肝穿做出来像是T细胞淋巴瘤，但是不能确诊，送到Quest分子检测又是阴性。社区医院有个好处就是病人不会走，他一次又一次地来医院，我就知道他病没有好。最后是梅奥诊所的科学家免费给做了特殊检查，诊断为一种罕见的免疫系统疾病。我就又把他的样本送到哈佛去会诊，结果是很罕见的一种T细胞淋巴瘤。这个诊断过程，历时一两年，都是我在联系，周旋。这个孩子不幸患有这么罕见的病（罕见的免疫疾病，叠加罕见的淋巴瘤），他在家里不是好孩子，在学校也肯定不是好学生，可这不是他的错。他的妈妈经常把他赶出去，无家可归，警察就带到我们医院急诊。我现在有时候都想：也不知道他还活着不。

我再讲一例尸检。一位60多岁的女士，因为厌食、呕吐等状况进来的，没几天就走了。她女儿对我们医院医疗有怀疑，要打官司，要求尸检，态度非常恶劣，电话一个接一个打到医院和科里。我尸检还没结束，她女儿经过医院，一定要和我通话。我开先例接了这个电话——之前我在解剖过程中已经知道她妈妈是什么问题了，于是就告诉她：她妈妈是常染色体显性遗传的多囊肾，引起肾衰；并提醒这个女儿也应该去看医生，查查自己的肾功能：因为是显性遗传，她很可能也有多囊肾。听完我的话，病人女儿语气立刻缓解，说：Thank You！

还有一个病例也很有意思：大冬天，病人发烧住院几天了，温度降不下来。什么检查都做了，找不到发烧原因。感染科医生给我打电话，让我Brainstorm，动动脑筋。我看了看血象，血小板偏低；接着叫技术员把当天的血涂片拿过来看一看，一看马上就可以诊断：是一种我们当地病，叫Erhlichia；接着我就拿去给同事核实了。这个时候，传染科医生进来了，我同事告诉他，是Erhlichia！传染科医生高兴过头了，他居然Kiss了我同事一下！外面的秘书惊呆了！这个病是夏天、秋天的病，蜱传播，冬天非常少见，其实这类疾病很容易治疗，但不治疗是会死人的。所以传染科医生得到诊断非常激动：这下知道如何治疗了！