【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（八）

GCT：骨巨细胞瘤

2020年WHO分类将动脉瘤性骨囊肿、非骨化性纤维瘤、骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤一起归入富于破骨细胞性巨细胞肿瘤大类，而原来的小骨巨细胞病变则归入动脉瘤性骨囊肿的实性亚型。

一种由肿瘤性单核间质细胞混合巨噬细胞和破骨细胞样巨细胞所组成的局部侵袭性和偶尔转移性肿瘤。

临床：好发于骨发育成熟的20-45岁中青年，约10%病例可发生于20岁以下的青少年；无明显性别差异或女性稍多；肿瘤主要累及长骨（远端股骨、近端胫骨、远端桡骨和近端肱骨）的骨骺区，也可累及中轴骨（骶骨和椎体）；临床表现为疼痛和肿胀，偶可关节活动受限和病理学骨折；

影像学：长骨骨骺偏于一侧的膨胀性、溶骨性病变，常达关节附近的软骨下骨，周围缺乏反应性骨硬化，边界不清，尤其朝向骨干侧，骨皮质变薄，无骨膜反应，有些病例在溶骨区可见条索状阴影，形成不完整间隔，呈多房性（所谓「肥皂泡样」表现）；

大体：刮除标本多为灰褐色至棕褐色，质软易碎；完整切除标本则见肿瘤位于骨骺端和干骺区，境界清楚，呈偏心性膨胀，骨皮质变薄，病灶通常大于5cm，切面灰红色或棕红色，质软，常有出血、囊性变和坏死；

镜下：肿瘤由卵圆形和短梭形单个核间质细胞以及一致分布的破骨细胞样巨细胞组成，两者细胞核相似，呈圆形或卵圆形，染色质细，分布均匀，核仁明显，可有双核和三核。破骨细胞样巨细胞为非肿瘤性细胞，细胞核数目大多＞15个，甚至可达50-100个、胞浆丰富，淡嗜伊红色；间质细胞为肿瘤性细胞，胞浆淡嗜伊红色，边界不清，可有核分裂像，肿瘤性间质细胞在形态学上与肿瘤内的CD68+巨噬细胞难以区分；

巨细胞瘤的继发性改变：

1. 纤维组织细胞性改变，可见泡沫状组织细胞和含铁血黄素沉着，一些过去发生于骨骺区诊断为「纤维组织细胞瘤」的病例，实际上是有显著纤维组织细胞性改变的GCT；

2. 可见出血、坏死和动脉瘤性骨囊肿样改变，后者需与动脉瘤性骨囊肿鉴别；

3. 偶尔退变的单核间质细胞的核增大、不太规则，染色质深染，但无异常核分裂像；

4. 约3-7%形态学典型的GCT可发生肺转移。

免疫组化：肿瘤性单核间质细胞表达p63和RANK，绝大多数还可表达H3F3A G34W；巨噬细胞和破骨细胞样巨细胞表达CD68，后者还可表达RANK；

遗传学：高达96%GCT有H3F3A基因突变，其中约90%为G34W突变，偶尔为G34L、G34R、G34V或G34M突变；

治疗和预后：刮除术的局部复发率达15-50%，大块切除可降低复发率；手术无法切除、切除后复发或转移病例过去多用放射治疗，因晚期可发生恶性变，现很少应用，最近对这些患者应用RANKL抗体，地诺单抗（Denosumab）治疗，已取得较好疗效，治疗后肿瘤缩小，活检显示巨细胞明显减少，可有较幼稚的新骨形成，不能误诊为骨肉瘤或继发性恶性巨细胞瘤。

分为原发性和继发性两大类。

• ①原发性MGCT少见，肿瘤发病年龄稍大，位于典型GCT好发部位；镜下通常表现为在典型GCT背景中有高度多形性的肿瘤性单核细胞结节；

• ②继发性MGCT较常见，大多发生于典型GCT治疗后，包括放射治疗，镜下可有或无典型GCT的形态学改变，恶性成分大多为多形性未分化肉瘤或骨肉瘤，恶性成分仍然可以表达H3F3A，也可部分或完全不表达。

是一种由席纹状排列的梭形细胞和散在分布的破骨细胞样巨细胞所组成，通常有自限性的良性骨肿瘤，2020年WHO分类将其与GCT和ABC一起归入富于破骨细胞性的巨细胞肿瘤。

临床：常见的良性骨肿瘤，好发于20岁以下儿童和青少年，无性别差异；肿瘤为单发性或多发性，绝大多数位于长骨的干骺区，尤其远端股骨、近端和远端胫骨；有些多发性NOF见于I型神经纤维瘤病和Jaffe-Campannacci综合征；

影像学：长骨干骺区偏于一侧境界清楚，呈分叶状的溶骨性病变，骨皮质变薄，边缘硬化，无骨膜反应；

大体：肿瘤境界清楚，红棕色杂以黄色区，边缘硬化，可见囊性变；

镜下：肿瘤主要由良性梭形细胞排列成席纹状结构，其间散布一些破骨细胞样巨细胞和灶性泡沫状巨噬细胞，可见含铁血黄素沉着、局灶性囊性变和反应性编织骨形成；

免疫组化：无特殊；

遗传学：80%散发性NOF有KRAS或FGFR1互相排斥的热点突变；I型神经纤维瘤病和Jaffe-Campannacci综合征背景的患者可有NF1突变。

又称为颌骨巨细胞修复性肉芽肿（Giant cell reparative granuloma of the jaws），是一种只发生于上下颌骨的特殊类型巨细胞病变。遗传学研究显示肿瘤不同于GCT，无H3F3A基因突变，也无实体型动脉瘤性骨囊肿中的USP6重排。

最近研究显示颌骨GCL与NOF具有相同的组织学和遗传学改变；此外，在Jaffe-Campannacci综合征患者可发生多灶性NOF和颌骨GCL；颌骨GCL可能是发生于颌骨的NOF肿瘤谱系中的一个亚型。

是甲状旁腺增生或肿瘤导致甲状旁腺功能亢进，继而引起骨的改变，包括弥漫性骨质减少、局限性纤维囊性骨炎和棕色瘤。

临床：常见于20-50岁女性；最常累及长骨骨干或干骺区、髂骨、颌骨和手足骨；临床上甲状旁腺激素（PTH）增高，高血钙、低血磷，表现为泌尿系统和骨骼系统相应症状；

影像学：表现为弥漫性骨质减少或境界清楚透亮区，骨膜下骨皮质吸收，尤其指骨，有时在长骨骨干、颌骨和颅骨显示一个或多个溶骨性病变，即甲状旁腺功能亢进之棕色瘤；

大体：病变呈棕红色，质软，常见出血和囊性变；

镜下：病变由梭形纤维母细胞和散布许多成簇破骨细胞样巨细胞所组成，此外可见一些巨噬细胞、出血和含铁血黄素沉着，病变边缘可见异常破骨细胞性吸收和少量新骨形成。

是一种非常少见、由SH3BP2基因胚系突变引起的，仅局限于上下颌骨的双侧对称性良性纤维-骨性病变，又称为家族性颌骨纤维结构不良或家族性颌骨多房性囊性病。

• 临床：起病年龄小，大多在2-6岁之间，无性别差异；临床表现为颌骨双侧对称性无痛性肿胀，青春期后病变稳定，有些病变可退化。巨頜症表型伴颌骨外富于破骨细胞病变、脊柱侧凸、咖啡牛奶色斑和身材矮小时，应考虑诊断为Noonan综合征（多发性巨细胞病变综合征）和Ⅰ型神经纤维瘤病；

• 影像学：双侧颌骨呈多房性膨大，密度低，有不规则分隔；

• 镜下：由破骨细胞样巨细胞混合梭形单核间质细胞组成。早期破骨细胞样巨细胞数量多，随疾病进展，巨细胞数量减少，纤维母细胞和胶原增多，病变内血管周常可见玻璃样变；

• 免疫表型：巨细胞表达抗枸橼酸酸性磷酸酶（TRAP）和CD68；

• 遗传学：SH3BP2基因胚系突变。