【循环监测】肺动脉压及肺动脉楔压
静态下如果MPAP超过25mmHg、动态下MPAP超过30mmHg，即可诊断肺动脉高压。PAP受胸腔内压力的影响，测定压力时应在呼气相开始时进行
作者：徐程一 陈彬彬 审校：沈杰
肺动脉压（pulmonary artery pressure, PAP）是指血液流经肺循环对肺动脉血管产生的侧压力，由前端有气囊的Swan-Ganz导管直接测得。当导管漂浮到达楔嵌部位，气囊阻断部分肺血管床的前向血流，其远端测得的压力即为肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）。PAP正常值为收缩压15~30mmHg，舒张压5~15mmHg，平均压（MPAP）10~25mmHg，PAWP正常值为6~12mmHg。PAP及PAWP主要反映右心室功能、肺血管阻力和左房充盈压。
一、测量方法
PAP和PAWP由Swan-Ganz导管（图1）测得，穿刺路径包括颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等（图1），在临床麻醉中右颈内静脉路径较为常用。当Swan-Ganz导管经右颈内静脉导管鞘置入约20cm时，导管远端位置相当于右心房水平，此时通过换能器可以看到低平的中心静脉压（central venous pressure, CVP）或右房压波形，表现为特征性的a波、c波、v波以及低平均压。将气囊充气后，缓慢推进导管可以依次观察到右室压、PAP、和PAWP（图2）。当导管跨过三尖瓣进入右心室（置入深度约30~35cm），记录到的右室压波形表现为显著增高的收缩压和近似于右房压的低舒张压。随后肺动脉导管进入右心室流出道，经肺动脉瓣漂入主肺动脉（置入深度约40~45cm），在这一过程中由于Swan-Ganz导管热敏导丝对右心室的直接刺激往往会出现室性心律失常。肺动脉收缩压近似于右心室收缩压，肺动脉舒张压一般高于右心室舒张压。这种“舒张压增高”一般认为是Swan-Ganz导管从右心室成功进入肺动脉的证据。当导管进一步嵌入肺小动脉分支（置入深度约50cm），出现PAWP波形（表现与CVP相似），此时将气囊放气后可再现PAP波形（图3）。平均PAWP总是低于MPAP。
图1 Swan-Ganz导管
（产品彩页）
图2 肺动脉导管置管过程与典型波形关系示意
图3 Swan-Ganz导管通过右心房、右心室、肺动脉和楔嵌位置时记录到的压力波形
二、压力波形解读
正常情况下，PAP上升支稍早于桡动脉压力上升支（图4），反映了左心室较长时间的等容收缩以及血流从主动脉流向桡动脉的传导时间。当心脏传导异常时，PAP与体循环动脉血压之间的时间关系发生改变。左束支传导阻滞延缓左心室收缩，因而桡动脉压力更加延迟。右束支传导阻滞则具有相反的效应。
图4 （左幅）从上到下显示正常心电图、桡动脉血压、PAP和CVP波形。
（右幅）记录到PAWP，表现为典型的a-c波和v波
Swan-Ganz导管到达楔嵌部位后，气囊阻断了该处的前向血流，导管头端与引流肺静脉结合点之间的血流停滞，形成静态血流柱。由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，左心房压力可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，如无肺血管病变，PAWP可反映左房压（left atrial pressure, LAP）。如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左心室舒张末期压力（left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP），用于判定左心室的前负荷。
PAWP波形与CVP相似（图5），但一般只显示两个明显的波峰，即a波和v波。c波难以识别的原因包括：①左心房的c波不如右心房明显。②心房收缩开始时，心室收缩的间期在心脏左侧较右侧短，导致左心房的a波与c波趋向重叠形成a-c复合波。③压力自左心房逆向传至肺动脉需一定时间，PAWP是LAP的一种顿挫和延迟的反映。
图5 PAWP通常显示为2个波峰（a波、v波），CVP显示为3个波峰（a波、c波、v波）。
当a波和v波波幅较小时，PAWP显示一个平均压力值。当波幅较大时，a波峰压反映舒张期末的心房收缩压，为预测左心室功能失调患者LVEDP最准确的指标；v波的幅度常用于评估二尖瓣反流的严重程度。
不应将肺毛细血管（静水）压与PAWP混淆。正常情况下，两者之间的差异一般较小，但当肺静脉血流阻力升高时（如急性肺损伤、低血容量性休克、内毒素血症和静脉滴注去甲肾上腺素），差异可明显增大。此时测定的PAWP可明显低估肺毛细血管压力，从而低估肺水肿的危害性。
三、伪差
血凝块、气泡、过度柔软的连接管均会使波形细节显示模糊。此外，PAP还可能出现两个独特的压力监测伪差。
当导管撞击心脏壁或肺动脉壁时，移动的导管内会有液体加速并产生伪差压力波形，表现为锐利的钉样形状，常见于三尖瓣关闭后右心室开始收缩时的PAP曲线或PAWP曲线上（图6）。通过前送或回撤Swan-Ganz导管，重新定位，以期消除伪差。
图6 PAP和PAWP曲线压力伪差，为锐利的钉样波（*）
另一种常见伪差为“过度楔嵌”（图7），见于导管向远端移位，气囊偏心性充盈导致头端紧贴肺动脉壁而闭塞，此时导管记录到逐渐升高的非搏动性压力。回撤导管即可解决该问题。
图7 在充盈气囊和记录PAWP时的PAP伪差。当气囊部分充盈时，导管头端阻塞引起的非搏动性压力增高，即“过度楔嵌”（前两个箭头）。放气后稍回撤导管，再次充盈气囊和测量PAWP（第三个箭头）
四、压力数值的临床意义
静态下如果MPAP超过25mmHg、动态下MPAP超过30mmHg，即可诊断肺动脉高压。PAP受胸腔内压力的影响，测定压力时应在呼气相开始时进行。PAP降低常见于低血容量；PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而导致PAP升高。左心功能衰竭、输液超负荷可引起PAP升高，但肺血管阻力并不一定升高。肺动脉舒张压（PADP）比PAWP仅高１~３mmHg，故可作为PAWP的参考值。当肺部疾病引起肺血管阻力增加时，PAP可升高而PAWP可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP升高，PAWP也升高。以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。
PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。如果每搏指数（stroke volume index, SVI）降低，PAWP小于6mmHg提示可能存在低血容量，如果SVI低，PAWP大于12mmHg则通常反映左心功能衰竭，当PAWP大于25mmHg时可能存在急性肺水肿。同样，PAWP在反映LVEDP时，如存在主动脉瓣返流、肺切除或肺栓塞时血管支流血流明显减少、左室顺应性降低时，PAWP低于LVEDP；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心动过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP（表1、表2）。
表1 低估LVEDP的情况
临床情况 | 不符合 | 原因 |
左心室顺应性降低 | 平均LAP＜LVEDP | 舒张末a波增加 |
主动脉瓣返流 | LAP a波＜LVEDP | 舒张末之前二尖瓣关闭 |
肺动脉瓣返流 | PADP＜LVEDP | 肺动脉血流双向 |
右束支传导阻滞 | PADP＜LVEDP | 肺动脉开放延迟 |
肺血管床减少 | PAWP＜LVEDP | 肺动脉血流受阻 |
表2 高估LVEDP的情况
临床情况 | 不符合 | 原因 |
呼气末正压 | 平均PAWP＞平均LAP | 肺1区、2区或心包压力变化 |
肺动脉高压 | PADP＞平均PAWP | 肺血管阻力增加 |
肺静脉闭塞性疾病 | 平均PAWP＞平均LAP | 大肺静脉血流受阻 |
二尖瓣狭窄 | 平均LAP＞LVEDP | 跨二尖瓣血流受阻 |
二尖瓣返流 | 平均LAP＞LVEDP | 收缩期v波使平均动脉压升高 |
心动过速 | PADP＞平均LAP＞LVEDP | 舒张期短导致肺血管和二尖瓣压差 |
室间隔缺损 | 平均LAP＞LVEDP | 收缩期v波使平均心房压升高 |
参考资料
围术期肺动脉导管临床应用指南（2014）
心血管监测图谱
转载来源：瑞金麻醉与围术期医学
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