【衡道丨笔记】骨肿瘤病理学体系化课程学习笔记（十一）

一、原发骨的上皮或上皮样细胞为主的肿瘤

以上皮细胞或上皮样细胞为特征的骨肿瘤不多，除颌骨的牙源性上皮性肿瘤外，唯一真正原发于骨的上皮性肿瘤是长骨的釉质瘤

是一种由相对良性表现的骨纤维成分围绕上皮细胞簇所组成、形态特点多样性为特征的双相性恶性肿瘤。

分类：

1. 骨纤维结构不良样釉质瘤（Osteofibrous dysplasia-like adamantinoma）：局部侵袭性

2. 经典型釉质瘤（Classic adamantinoma）：恶性

3. 去分化釉质瘤（Dedifferentiated adamantinoma）：恶性，高级别。

临床：

• 好发于25-35岁（3-86岁），其中骨纤维结构不良（OFD）样釉质瘤发病年龄较轻，而去分化釉质瘤则以中老年较多；绝大多数肿瘤（85-90%）累及胫骨前干骺端或骨干，约10%累及同侧腓骨，累及其他骨非常罕见。

影像学：

• 典型病例表现为骨干皮质和骨髓腔均受侵犯，骨皮质稍膨胀变薄，境界清楚、分叶状、偏心的溶骨性（肥皂泡样）病变，在骨皮质内沿长径扩展，边缘骨硬化，无骨膜反应，偶可穿破骨皮质，侵犯软组织；骨纤维结构不良（OFD）样釉质瘤则完全局限于骨皮质内，而去分化釉质瘤可广泛侵犯骨髓腔和周围软组织。

大体：

• 多为单个，偶为多灶性，经典型釉质瘤通常表现为位于胫骨前，偏于骨皮质一侧，境界清楚，分叶状，灰白色，周边硬化的肿块，可扩展到骨髓腔，骨皮质可穿破，病变内可有囊腔，含草黄色或血性液体；OFD样釉质瘤则完全位于骨皮质内，而去分化釉质瘤体积大，质软，灰红色，明显侵犯软组织。

镜下：

• 经典型釉质瘤由容易辨认的上皮和骨纤维两种成分以不同比例混合而成。形态学上，上皮成分主要有四种图像：基底细胞样、小管状、鳞形和梭形细胞，以前两种最常见，也可以有多种图像混合存在；基底样细胞通常位于上皮巢周边，呈栅栏状排列，主要为星形或梭形细胞，类似颌骨的造釉细胞瘤；上皮巢周围梭形纤维细胞和衬覆骨母细胞的编织骨小梁；所有细胞成分均无明显异型性；

• OFD样釉质瘤与经典型釉质瘤的区别主要是前者以骨纤维结构不良成分为主，病变内仅含小簇上皮细胞，光镜下很难区分上皮巢与内皮细胞；后者则无明显的骨纤维结构不良区域；

• 去分化釉质瘤除了有经典型釉质瘤的区域外，还可以见到失去特征性上皮分化的多形性细胞，核分裂像易见，且可见软骨样分化、骨样组织和透明细胞变。

免疫组化：

• 纤维组织表达Vim，上皮细胞同时表达Vim，CK，EMA，p63和D2-40，CK主要为基底细胞型，即CK5，CK14和CK19，不表达CK8和CK18；去分化成分可表达或失表达 CK。

鉴别诊断：

影像：皮质骨病变；镜下：编织骨，条索状上皮细胞。

影像：骨皮质病变；镜下：编织骨，分散不成簇的散在上皮样细胞。

来自胚胎原肠背壁的中胚层，位于消化管背侧、神经管腹侧的纵行索状结构，起着保护身体的作用，在人类，脊索只出现于胚胎发育阶段，之后退化消失，被分节的脊柱代替。出生后，脊索如未完全退化消失，可残留在颅底和椎间盘的髓核中，称为脊索残余。脊索肿瘤被认为起自持续存在的脊索残余，现将脊索肿瘤分为良性脊索细胞肿瘤、普通型脊索瘤（包括软骨样脊索瘤）、去分化脊索瘤和差分化脊索瘤四类。

①良性脊索细胞肿瘤（Benign notochordal cell tumour，BNCT）

一种显示脊索分化的良性肿瘤，又称为巨大脊索残余（giant notochordal rest）或脊索错构瘤（notochordal hamartoma），可能来自未退化、持续存在的脊索或在出生后发生。

临床：

• 肿瘤可发生于任何年龄；主要累及颅底、椎体和骶尾部，如肿瘤位于斜坡背侧区的硬膜内，又称为颅内蝶枕脊索瘤（ecchordosis physaliphora spheno-occipitalis, EP）；大多数BNCT偶尔发现，而椎体大的BNCT和EP可有相应的临床症状；

影像学：

• X线片上椎体或斜坡内显示稍硬化影，但往往无明显异常，而在MRI上则可清楚地显示异常信号；

大体：

• BNCT位于骨内，大小2-4mm；EP位于硬膜内，呈息肉状，胶冻样，大小1-2cm；

镜下：

• 瘤细胞大小不一，但无异型，胞浆内可见多少不一空泡，核圆形或卵圆形，位于中央或偏位，有小核仁，无核分裂像，小的瘤细胞胞浆嗜伊红色，可含有嗜伊红玻璃样小球；肿瘤内无分叶状结构，无细胞外黏液，瘤细胞之间也无血管，偶尔，BNCT可与脊索瘤互相移行；

免疫表型：

• 瘤细胞表达S100、AE1/3、EMA和CAM5.2，最特异性表达T基因编码蛋白branchyury；

与脊索瘤鉴别要点：

• 细胞小，无分叶，缺少黏液样背景，血管不丰富

②普通型脊索瘤（Conventional chordoma）

一种起自中轴骨重演脊索表型的恶性肿瘤。

临床：

• 肿瘤好发于40-70岁，男性多见，男女之比为1.8:1；最常累及颅底（蝶枕区）、椎体和骶尾部；临床表现为疼痛和与肿瘤部位相关的神经症状；

影像学：

• 表现为稍膨胀、不规则的溶骨性骨破坏，边缘可见硬化，常伴有病理性骨折和软组织块影；

大体：

• 肿瘤中骨内呈膨胀性生长，体积大，分叶状，切面灰白色或浅蓝色，半透明，胶冻状，质硬易碎，病变内常见出血、囊性变和不规则钙化；

镜下：

• 肿瘤由大上皮样细胞被纤维间隔分隔成小叶所组成，瘤细胞胞浆透明或淡嗜伊红色，含大小不等空泡，空泡之间有丝状间隔，称为空泡细胞（physaliphorous cells），细胞核大多异型性较小，核分裂像少，偶尔可明显异型，核分裂像易见；瘤细胞排列成束状和巢状，位于黏液样间质中。

  
  

• 脊索瘤，尤其位于蝶枕区脊索瘤常含有较明显的软骨成分，间质似透明软骨，称为软骨样脊索瘤。

免疫组化：

• 瘤细胞表达CK，EMA，S100和brachyury，brachyury对脊索瘤具有高度特异性和敏感性，＞90%脊索瘤表达该抗体，在与软骨肉瘤、转移性癌和脊索样脑膜瘤的鉴别上非常有用。

③去分化脊索瘤（Dedifferentiated chordoma）

是一种具有普通型脊索瘤和高级别肉瘤双相表现的高度恶性肿瘤。

临床特点：

• 去分化脊索瘤可为原发性，但更多见继发于以前切除普通型脊索瘤复发部位，故发病年龄通常比普通型脊索瘤大，男性多见；最常累及部位同普通型脊索瘤，但以骶尾部更多见 ；

影像学：

• 同普通型脊索瘤，但病变范围更大，侵犯周围软组织；

大体：

• 除胶样和黏液样区域外，可见实性肉瘤样区；

镜下：

• 除普通型脊索瘤区域外，可见高级别梭形细胞和/多形性肉瘤，也可见骨肉瘤和横纹肌肉瘤分化的区域；

④差分化脊索瘤（Poorly differentiated chordoma）

是一种通常起自中轴骨，以具有脊索分化和SMARCB1失表达的差分化肿瘤。

临床：

• 肿瘤好发于儿童，偶尔发生于年轻人（中位年龄11岁），女性多见（男女之比为1:2）；最常累及颅底和颈椎，很少累及骶尾部；预后比普通型脊索瘤差；

影像学：

• 溶骨性破坏性病变，侵犯邻近软组织；

大体：

• 肿瘤中位最大直径5cm，境界较清楚，分叶状，破坏骨组织；

镜下：

• 肿瘤由上皮样细胞互相粘附，排列成片或巢状，胞浆较丰富，嗜伊红色和有散在小空泡，但缺乏典型的空泡细胞（physaliphorous cells），细胞核圆形或卵圆形，染色质空淡，轻到中度异型，核分裂像易见，可见一些具有横纹肌样形态学的细胞，可有局灶性黏液样间质，常有显著坏死；

免疫组化：

• 瘤细胞表达CK和branchyury，不同程度表达S100，而SMARCB1(INI1)表达丢失；

遗传学：

• FISH检测可证实SMARCB1缺失，可同时伴有EWSR1缺失（需注意不同于EWSR1重排）。

二、继发累及骨的上皮或上皮样细胞为主的病变

一种少见的上皮性非肿瘤性病变，好发于20-50岁男性；最常累及指趾骨和颅骨，颅骨的表皮样囊肿也称为胆脂瘤（cholesteatoma）；影像学上显示边界清楚的透亮病变，周围有薄层硬化带；大体表现为充满灰白色豆渣样物薄壁囊肿；镜下为衬覆复层鳞状上皮的囊肿，囊内为角质鳞屑和胆固醇组成的角化物，囊壁破裂可伴有异物巨细胞反应。

慢性骨髓炎的骨髓腔中充满炎症细胞和纤维素性渗出，随着渗出物的增加，骨内压力增大，加上酶的消化，导致骨表面腐蚀和坏死，渗出物通个骨膜下扩展到软组织，并穿破皮肤形成窦道，皮肤鳞状上皮可沿窦道延伸到骨内，表皮化的鳞状上皮可发生假上皮瘤样增生，偶可恶变为鳞状细胞癌。

颅咽管瘤是颅咽管残余的上皮细胞引起的胚胎残余组织肿瘤，好发于儿童的鞍区，偶可发生于蝶骨内；

大体：

• 多房性囊肿，囊内含清澄或淡黄色液体；

镜下：

• 囊壁由鳞状上皮和胶原纤维组成，可形成角化珠、钙化，出现泡沫细胞核异物肉芽肿反应。

脑膜瘤是一种起自脑膜上皮的局部侵袭性肿瘤，好发于成年人，女性多见（男女之比为1:2）；肿瘤可侵犯颅骨，在颅骨板障内呈膨胀性生长；

镜下：

• 脑膜上皮形成旋涡状结构，有时可误诊为转移性癌，但瘤细胞无异型性，可找到特征性砂粒体

免疫组化：

• 肿瘤可以表达S100，VIM，CK。

骨骼是各种恶性肿瘤（包括转移性癌、转移性恶性黑色素瘤和转移性肉瘤）最常见转移部位之一，50%以上的恶性肿瘤可以发生骨转移。最常见类型是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌，约占所有恶性肿瘤的80%。最常见的转移部位是椎骨、盆骨、肋骨和长管状骨。

临床：

• 好发于中老年人，男性稍多；主要表现为骨痛，病理性骨折、高血钙症和脊髓压迫症等

影像学：

• 大多为溶骨性（75%）骨破坏，少数为成骨性或混合性骨破坏，常侵犯软组织；

  
  

大体：

• 取决于转移性癌是溶骨性还是成骨性病变，溶骨性病变为灰红灰褐色质软或纤维性肿块，可有出血和坏死；成骨性病变则为灰白色坚实的肿块；

镜下：

• 肿瘤位于骨髓腔内，在反应性编织骨或成熟骨小梁伴增生纤维组织之间有成簇异型上皮细胞巢或条束浸润。肺癌表现为腺癌或鳞癌；肾癌常为透明细胞癌；乳腺癌或前列腺癌常呈实性生长；甲状腺癌可见含粉染的滤泡；分化差的癌则较难确定原发部位，有时可呈肉瘤样，易于骨的原发性肿瘤混淆

免疫组化：

• 肿瘤细胞强表达CK和EMA提示为转移性癌，

• CK7和TTF1阳性提示肺腺癌转移；

• PAS和P504S阳性提示前列腺癌转移；CD10、CA9和PAX8阳性提示肾透明细胞癌转移；

• GCDFP15和GATA3阳性提示乳腺癌转移；

• TG和TTF1阳性提示甲状腺癌转移。

骨肿瘤系列讲座主要参考资料

• WHO Classication of Tumour Editorial board. Soft tissue and bone tumours. Lyon(France): IARC; 2020.

• Czerniak B. Dorfmann and Czerniak’s Bone Tumor. 2nd ed. Phildelphia: Elsevier Saunders; 2016.

• Unni KK, Inwards CY. Dahlin’s Tumors. 6th  ed. Phildelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

• Bullough PG. Orthopaedic Pathology. 5th ed. Maryland Heights: Mosby Elsevier; 2010.