青霉素不一定要皮试？看看国外医生怎么做

2021-01-06 急诊医学资讯

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之前关于“长效青霉素要不要做皮试”的问题，很多医生药师朋友纷纷留言讨论。

界小药注意到这名站友在医学界医生站的留言：

图1 医学界医生站截图

很多站友也提出：“在美国、欧洲、印度和非洲等地都不需要进行青霉素皮试，而我国应用青霉素类药物前均应进行皮试，而且停药72小时以上，还要重新皮试。”

那么，欧美和印度等地真的不需要青霉素皮试吗？

▎太长不看版：

美国、欧洲、印度和非洲都支持进行包括皮试在内的青霉素过敏评估，但不要求在每次重新应用青霉素类药品前都进行该评估。其青霉素过敏评估更加完善，一般包括过敏病史评估、皮肤试验和口服激发试验。

但其评估费用较高且耗时较长，很多人不愿意接受，所以是非强制性的，但评估的结果是阶段性有效甚至是永久有效的。

国外真的不进行青霉素皮试？

美国：研究认为“青霉素皮试是评价IgE介导的青霉素过敏最可靠的方法”^[1,11]。只是美国一次系统的青霉素过敏评估平均需要耗费220美元^[2]，大概需要3h才能完成，很多患者不愿意接受。

而且经评估，只有不到1%的人真正对青霉素过敏^[3]。所以美国等国家不要求所有人使用青霉素类药物前进行皮试，而只建议在怀疑对青霉素过敏的患者中进行。

图2 Centers for Disease Control and Prevertion of American截图

一个完整的过敏评估包括了过敏病史评估、皮试和口服激发试验^[2]，如图3所示。美国著名儿科专家Dr.Stephen Eppes表示这大概需要耗费3个小时。

图3 美国青霉素过敏评估流程

英国：认同包括皮试在内的青霉素过敏评估，甚至有学者认为几乎所有未确诊的青霉素过敏的个体都应该对其青霉素过敏进行评估^[9]。

《索尔福德皇家青霉素过敏测试指南（2020）》表示：为了确认或者排除青霉素速发型过敏，根据诊疗史，青霉素皮试可能是适合的。

英国的青霉素测试一般有三个步骤：验血，皮肤点刺试验和皮内试验。但英国与美国一样，不要求每次重新使用青霉素类药品治疗前都进行青霉素皮试。

瑞士：过敏反应主要通过皮肤试验（排除IgE介导的过敏反应）来评估，对皮肤试验阴性的患者可进行口服刺激试验（OCT），这被认为是金标准^[10]。

印度：在印度大多数机构（包括政府和私人医院、全科诊所和中小型疗养院）内，抗生素使用前的皮肤测试仍然非常普遍，如果不实行的话甚至被认为是疏忽^[8]。但是由于印度贫富差距极大，贫困的地区皮试难以保证。

南非：很多地方没有条件进行皮试试验。

一些中心内部进行青霉素皮点测试，但这些非标准化测试的灵敏度和预测值都不够理想。如用青霉噻唑-聚赖氨酸和青霉素G作皮肤试验，敏感性为85%。

南非2017年版过敏手册中记载，一个成功的诊断药物过敏的流程如图4所示。

图4 Antibiotic Guide of South Africa

那么国内的情形如何？

《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，“患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验”。

因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试，停药72h以上，应重新皮试。

青霉素本身很少具有抗原性，但是其降解产物具有抗原性。所以好的青霉素类产品应该长时间保持稳定，在日常环境降解缓慢。

以前国产的青霉素制剂稳定性参差不齐，现今我国自产青霉素已经数十年，工艺早已非当年可比，但是缺乏机构或组织进行大样本量的调查，中国药典中关于青霉素皮试的内容目前也没有修订。

所以青霉素类应用的现状仍然是：换批号需要重新皮试，停用72小时以上重新使用需要再次皮试。

皮试液如何配？

应用青霉素类，我们应该用青霉素G还是药物原液去皮试呢？皮试液又应怎样配制？

《中国医师药师临床用药指南》对青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、苄星青霉素等青霉素类药物的描述均为“可用青霉素皮试液，也可用本药注射剂配制成500μg/ml皮试液，皮内注射0.05-0.1ml”。
《新编药物学》也表示：“青霉素类不同品种间存在着交叉过敏关系。青霉素类药物在应用前可用青霉素G钠皮试液进行皮试（500U/ml，取0.02-0.05ml注于肘内侧皮下）。另有处方开写哪种青霉素就用哪种青霉素做皮试（供选用的试液浓度为300μg/ml）的意见，也是可行的。”

所以目前的共识是：如果说明书有相关规定的，按照说明书中的皮试要求进行皮试；如果说明书没有具体规定，可选用青霉素G或者本药进行皮试。

下表为常用青霉素类制剂皮试液的具体配制方法和参考步骤，赶紧收藏起来吧：

表1 青霉素类皮试液的具体配制方法和参考步骤

参考资料：

[1]VA Pharmacy Benefits Management Services,Penicillin Skin Testing:Frequently Asked Questions Benzylpenicilloyl Polylysine(Pre-Pen®)and Diluted Penicillin G.June 2012.

[2]Blumenthal K G,Li Y,Banerji A,et al.The Cost of Penicillin Allergy Evaluation[J].other,2018,6(3).

[3]Joint Task Force on Practice Parameters representing the American Academy of Allergy,Asthma and Immunology;American College of Allergy,Asthma and Immunology;Joint Council of Allergy,Asthma and Immunology.Drug allergy:an updated practice parameter.Ann Allergy Asthma Immunol.2010 Oct;105(4):259-273.

[4]Pichichero,ME.A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients.Pediatrics.2005 Apr;115(4):1048-1057.

[5]Gonzalez-Estrada A,Radojicic C.Penicillin allergy:a practical guide for clinicians.Cleve Clin J Med.2015 May;82(5):295-300.

[6]Tannert LK,Mortz CG,Skov PS,Bindslev-Jensen C.Positive Skin Test or Specific IgE to Penicillin Does Not Reliably Predict Penicillin Allergy.J Allergy Clin Immunol Pract.2017 May-Jun;5(3):676-683.doi:10.1016/j.jaip.2017.03.014.PMID:28483318.

[7]国家卫生计生委抗茵药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会.青霉素皮肤试验专家共识[J].中华医学杂志,2017(40).

[8]Narayan P,Rupert E.Skin Testing before Antibiotic Administration-Is there a Scientific basis?J Assoc Physicians India.2019 Aug;67(8):63-65.PMID:31562720.

[9]Richter AG,Wong G,Goddard S,Heslegrave J,Derbridge C,Srivastava S,Diwakar L,Huissoon AP,Krishna MT.Retrospective case series analysis of penicillin allergy testing in a UK specialist regional allergy clinic.J Clin Pathol.2011 Nov;64(11):1014-8.doi:10.1136/jcp.2010.088203.Epub 2011 Jul 8.PMID:21742749.

[10]Caubet J C,Kaiser L,et al.The role of penicillin in benign skin rashes in childhood:a prospective study based on drug rechallenge.[J].Journal of Allergy&Clinical Immunology,2011,127(1):218-222.

[11]Park M.Intradermal penicillin skin test is more likely to be positive compared to prick skin test in patients with a history of penicillin allergy[J].Clinical&Translational Allergy,2014.

[12]Macy E,Ngor E.Recommendations for the management of beta-lactam intolerance.Clinical Rev Allerg Immunol.2014;47:46-55.