八大病例：教你看懂心肌缺血发作时的心电图表现
心肌缺血（myocardial ischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。
心脏活动所需要的能量几乎完全靠有氧代谢提供，所以即便在安静的时候，心肌的血氧摄取率也很高（约为70%），正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。
当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了真正意义上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。
随着人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势，已成为中老年人的常见病和多发病，一些20～30岁的年轻人也出现心肌缺血的表现。
缺血性胸痛的概念
心肌缺血引起的胸部疼痛
胸痛时不一定心肌缺血(其他原因引起的胸痛)
心肌缺血时也不一定胸痛(无症状性心肌缺血)
通过DCG捕捉到的异常ST段同时伴有的胸部疼痛是急性心肌缺血时的临床表现
动态心电图自动ST段测量点
E点：等电位点，PR段中点
J点：QRS波与ST段交点
L点：ST段测量点，因频率不同而变化
1.HR<120 bpm时，取J点后80 ms
2.HR>120 bpm时，取J点后50 ms
ST段抬高型心肌缺血的诊断标准
1.基础ST段在等电位线上者ST段抬高≥1mm (基础ST段已有抬高者再抬高≥1 mm）
2.持续时间≥1 min
3.两次下移间隔≥1 min
测量点： J点后 80 ms为L点
ST段压低型心肌缺血的诊断标准
1984年美国国立心肺研究院的3个1标准：
1.ST段水平或下斜型压低段水平或下斜型压低≥1 mm（原有压低者，再压低≥1 mm）
2.持续时间≥1 min
3.两次压低间隔时间≥1 min
测量点： J点后80 ms为L点
1999年ACC/AHA建议将两次下移间隔≥1 min改为≥5 min
缺血性胸痛的动态心电图表现
胸痛发作前ST段正常 心率增快、胸痛发作时多数导联ST段下斜型压低
ST段压低型心肌缺血：
胸痛发作前多数导联ST段水平或下斜型压低
心率增快、胸痛发作时多导联ST段较前下斜型压低＞1mm
胸痛发作前ST段正常 胸痛发作时少数导联ST段弓背向下型抬高＞1 mm 心率变化不明显 恢复过程中出现室性早搏
胸痛发作前ST段正常 胸痛发作时一组导联ST段弓背型抬高＞1 mm 伴心率减慢
ST段的演变，多伴T波的演变 指示性改变、对应性改变并存
一过性、可逆性，符合“全”或“无”的规律 持续时间：1分钟至数分钟
缺血性胸痛的动态心电图表现
伴QRS波、U波的改变 胸痛发作前：ST段正常 、QRS波正常、U波不显 胸痛发作时：多数导联ST段弓背型抬高 出现巨型R U波倒置
发生于多个导联 发生于心率增快 发生于各个时间段 不论白昼
伴发恶性心律失常：二联律室早、成对室早二度II型房室阻滞
伴发致命性心律失常：VT Vf
符合“全”或“无”规律
一过性、可逆性
指示性改变与对应性改变并存
持续时间：持续1~15 min 最多不超过30 min
两种类型ST段偏移 ：损伤性抬高，损伤性压低
ST段偏移程度与缺血程度相关，且较无症状性重
ST段抬高多于ST段降低的发生率，且更有诊断意义
男多于女，多在中年以上
可发作于各个时间段 不论昼夜
可发作于活动时也可见于静息时
心肌缺血时的心率变化：增快、减慢、不明显
伴室性心律失常者少见，一旦出现，后果严重
抬高或压低的ST段有时发生于一组导联、有时发生于多组导联
抬高或压低的ST段有时伴：1.QRS波的改变；2.T波的改变；3.U波的改
偶见ST段无偏移但T波增高时伴胸痛，缺血性胸痛时的动态心电图表现实则ST段抬高型或非ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现。
总而言之
缺血性胸痛时的动态心电图表现实则为ST抬高型或非ST抬高型ACS的心电图演变；
动态心电图可以一览心肌缺血的全过程 ；
对缺血性胸痛的诊断和鉴别具有重要的临床意义！
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