DRG/DIP赋能临床路径执行“被动”变“主动”

【趋势】DRG/DIP赋能临床路径执行“被动”变“主动”

誉方医管创始人兼首席顾问：秦永方

摘要：过度医疗与不合理医技检查推动“看病难、看病贵”，也容易造成医保基金穿底风险大增，引发社会各界关注。国家强力政策推动制定了许多临床路径规范，由于医保按照项目后付费，现实却是医生不乐意用，医院推行阻力重重，执行处于“被动”状态。随着医保DRG\DIP付费改革及医改的持续深入，赋能医院加强精细化运营管理，向管理要效益成为“主旋律”，临床路径作为重要的规范医疗服务行为和提高效益的工具，临床路径执行情况绩效考核发力，医院推行临床路径的积极性从“被动”必然变“主动”。

关键词：过度医疗、DRG\DIP、临床路径、医院、医生、绩效考核

    看病贵的呼声，促使医改步伐的加快，医保DRG\DIP付费制度改革，对医院来说既是机遇又是挑战，更多的是挑战大于机遇。开展临床路径，有利于医疗质量的全面管理，有利于规范医疗服务行为、控制乱检查、大处方，有利于成本控制减轻病人医药费负担，有利于提高医院效益，医改新时代赋能医院推行临床路径的积极性从“被动”必然变“主动”，开展临床路径管理已是大势所趋所逼。

   一、  认识临床路径

临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

所谓临床路径是由医院各种背景专家，依据某种疾病或某种手术方法订定一种大家认同的诊断治疗模式，让病人由入院到出院都按此模式来接受治疗，并根据临床路径的结果来分析、评估及讨论每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误，以此方式来控制医疗成本，保证和改进医疗质量，并使医疗达成最适之结果。临床路径的内容包括两部分，一为针对特定诊断常见的问题所提供照护的预测目标及出院时的成果指标；二为临床路径之治疗组合。

临床路径它以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，临床路径提供了多专业协作的工作模式，并保证医疗护理等措施在既定时间内实现并达到预期的效果；促使了医疗资源的有效利用，增强了诊疗活动的计划性。由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医院对医疗服务质量的控制和持续改进，符合目前提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务要求此外，实行临床路径能够有效地降低医疗成本和高效运用医疗资源，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争面前处于优势地位。所以，研究并开发临床路径的应用，对医院提高医护质量，降低医疗费用，缩短住院天数，促进科间协作，促进医患交流和沟通，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，使医院的医疗服务质量得到不断提高，减少医疗纠纷，提高医院的核心竞争力，具有十分现实和重要的意义和作用。

二、推行临床路径的目标和流程

推行临床路径可以实现五大目的，第一，有利于加强全面医疗质量管理，减少医疗差异和防范医疗风险，确保医疗质量和安全；第二，有利于规范医疗服务行为，控制乱检查、大处方，合理治疗；第三，有利于控制病种成本，减少不必要的消耗和浪费；第四，有助于提高病种效益，提高运营效率；第五，有利于减轻患者医疗费用负担，化解医保支付压力。

1、推动临床路径执行为了实现以下几大目标

（1）临床路径为支付制度改革打基础

医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门，按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式改革。

（2）临床路径为提高医疗管理质量提供依据

医疗机构应当通过信息化，对临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。

（3）临床路径推进医疗服务监控

引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作。

（4）临床路径让医院账算的清

医保按照单病种收付费制度改革，需要参照临床路径测算病种标准成本，医院通过对临床路径的合理制定，测算出自己临床路径成本，对比科室实际病种成本，结合医保支付临床路径付费，经济账才能算得清。

2、实施临床路径的一般步骤

实施临床路径的一般可分为以下步骤，第一步，初步的决定：包含单病种的选择、专家群的选择、实施的目的；第二步，评估临床的适易性：包含评估临的优点与缺点、评估科学的证据、评估专家的意见、临床适易性的决定；第三部，单病种付费的评估：包含资源的限制、临床的弹性；第四步，路经流程的撰写与评估：包含临床作业流程草拟、评估与更新的建议、研究的建议。

三、临床路径“前世今生”

临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。

1、 临床路径的前世

2009年，原卫生部印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知（卫医管发〔2009〕99号）提出，为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定指导原则，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

2010年4月，原卫生部印发《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发〔2010〕56号）强调，认真开展临床路径管理试点工作评估工作。

2010年7月，原卫生部发布《成立卫生部临床路径管理试点工作办公室的通知》，决定成立卫生部临床路径管理试点工作办公室，在我部统一领导下具体负责组织实施临床路径管理试点相关事务性工作。

2011年，原卫生部下发《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》要求，进一步扩充辖区内临床路径管理试点医院的数量，达到50%的三级甲等综合医院、20%的二级甲等综合医院开展临床路径管理的目标。提出，为建立健全单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革奠定基础。引导医院和医务人员合理利用医疗资源，进一步规范诊疗行为，提高医疗服务效率，控制不合理费用，促进医院积极主动开展临床路径工作。

2012年，原卫生部印发《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号）提出，到2015年末，辖区内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作。力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%。为开展单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革奠定基础。

2、 临床路径的今生

2016年，《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫办医函〔2017〕139号）要求，2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理。

2017年8月，原国家卫生部《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发〔2017〕49号）发布，突出了临床路径“四个结合”的原则，即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。

2017年，《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号附320个病种临床路径目录供选择）人社部公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，130种疾病被列入目录。按照要求，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。

2017年，国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 提出，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。 明确要求：制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

2009年以来，卫健委共印发1212个临床路径，对推进临床路径管理工作、规范临床诊疗行为和保障医疗质量起到了重要作用。国家卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版）。

3、 临床路径大推动

2019年，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确规定，医疗卫生机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，加强医疗卫生安全风险防范，优化服务流程，持续改进医疗卫生服务质量。

2020年，国家卫健委《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》提出，完善诊疗规范体系。国家卫生健康委组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。医疗机构要严格落实医疗管理的主体责任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，按照国家有关行业管理规定，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。加强医疗行为管理。医务人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。

2020年版《三级医院评审标准》明确，遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业

标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作

四、 临床路径医院为何 “被动”推行

临床路径推行在医院执行不尽人意，医生对临床路径为何不乐意用，原因何在？推行临床路径的“瓶颈”在哪里？

（1）      临床路径具有控费作用影响收入

临床路径本来是侧重医疗质量管理和控制费用上涨的速度，这与医院的经济利益相冲突。医院和医生，是需要在治疗好疾病的同时，获得较好的经济效益，一旦实施临床路径影响了收入，特别是医保没有实行预付费制度改革，医院和医生从心里不乐意使用。

临床路径束规范了每个医生的医疗服务行为，对乱检查、多用药、过度治疗产生了更多的约束，由于药品、耗材的社会补偿机制发挥作用，遭到医生个人软抵制，阻扰和消极推行临床路径。

（2）      增加医生沟通成本及工作量

临床路径推行，需要与患者更多的时间沟通，患者只需要看病，不管更多的事情，让熟悉临床临床路径，填写更多的表格，导致沟通成本大增。必须充分考虑医生工作量的降低，而不是增加工作量，医生对繁琐的医疗文书书写已经疲惫不堪，再加上许多的临床路径表格在填写，不但没有实现预期的方便，反而增加了更多的文本工作量，遭到了阻力可以想象。

（3）      业务管理能力不到位

临床路径的实施，对临床路径的理解，制定出符合医院现实情况的临床路径版是关键，对医院医务管理者的要求非常高。由于医院业务管理能力还不高，比葫芦画瓢照抄照搬，与医院的现实情况差异较大，管理部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。管理部门为了完成上级对临床路径的要求，对于临床路径管理越来越严，扣绩效越来越多，导致医生的消极抵制。

（4）      信息系统智能化不高

临床路径的实施和推行，离不开信息系统支撑，由于临床路径软件系统比较机械死板，缺乏灵动性，导致医生用起来不灵活，增加许多不便和麻烦，也就成为抵制临床路径较好的理由。

医院在推动临床路径中的阻力重重，导致临床路径积极性不高，主要存在以下问题，第一，医生的价值得不到正向认可待遇较低，药品耗材回扣社会补偿依然存在，执行临床路径会影响到社会补偿；第二，医务管理对临床路径认识不到位，工作压力大，畏难情绪不愿意推行；第三，医院认为推行临床路径，医生正向价值不能补偿，担心影响医生积极性，不敢大力推行；第四，担心医保收入下降，最核心的是医保支付政策，按照项目后付费，医院如果推行临床路径，许多不需要做的项目不做了，节省的钱医院没有利益分享，医院也没有收入源，所以医院推行临床路径就会被动。

5、DRG\DIP赋能医院推行临床路径变“主动”

DRG\DIP付费制度改革“疾风骤雨”，不在取决于医疗项目发生的多少，从按项目后付费向预付费转型，医保部门实行“预算包干、结余留用、超支分担”设计。

（1）     DRG\DIP推动临床路径“利器”

2019年，国家医保局制定了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，全国30个试点城市2021年实际付费。

2020年，国家医疗保障局办公室《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》发布，全国71个试点城市试行。

    DRG\DIP核心实质是付费制度变革，从按照项目“后付制”转向“预付制”，为临床路径推行提供了强大的外在动力，是临床路径推行的“利剑”武器，是推行临床路径的助推器。

（2）     DRG\DIP付费赋能医院推行临床路径变“主动”

DRG/DIP支付制度改革，医院必然要从追求粗放收入增长模式，转型精细化的内涵质量效益提升发展模式，如何合理的进行病种成本管控，积极挖潜切实有效的降低成本，通过规范化、标准化的临床路径管理，对于规范医疗服务行为、提高病种效益具有重要的意义和作用。医院精细化管理内生需求，临床路径推行也将成为医院保障医疗质量前提有效降低成本的管理工具，临床路径成为适应DRG/DIP付费改革的有效手段，医院必然从被动执行，变成主动推动。

（3）     临床路径推行需要“绩效考核”驱动

医改新时代，医院精细化运营管理时不我待，医院需要了解病种标准成本和实际病种成本的差异，寻求降低成本的有效途径，需要发挥绩效指挥棒作用，通过绩效考核驱动推动临床路径执行。

誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，一般采取入径管理单病种比未入径的提高积分，单病种付费同时也是纳入临床路径的病种，实行病种成本绩效管理。

临床路径病种成本绩效=（DRG/DIP病种付费标准-DRG/DIP病种实际成本）×绩效考核得分

绩效考核得分率=（实际成本/病种付费标准）×100%+（实际标准平均住院天数/临床路径标准平均住院天数）×100%+（实际药占比/临床路径标准药占比）×100%+（实际卫材比/临床路径标准卫材比）×100%+（实际检查收入占比/临床路径标准检查收入占比）×100%+（实际医疗服务项目务收入占比/临床路径标准医疗服务收入占比）×100%

总之，医改新时代，DRG\DIP付费制度改革引领，倒逼医院精细化成本管控运营，临床路径作为重要的质控与效益提高的管理工具，医院从被动执行必然变主动。