麻醉诱导后异常血压急剧升高，怎么办？

大家在日常工作中，一定碰到不少高血压患者，诱导后顽固性低血压，但是诱导后在未插管时血压即急剧升高，不知道大家见过没有？本例患者真实情况现在仍然扑朔迷离！

女，57岁，因腰痛伴双下肢疼痛3个月，加重1个月入院。

辅助检查（磁共振腰椎平扫）：腰椎骨质增生，腰4~5间盘膨出，椎管内占位，脊膜瘤可能性大。拟行手术治疗。

既往：患者高血压病史5年，平时血压130~150/80~110 mmHg。

第一次麻醉情况，入室血压150/90 mmHg，常规诱导后，未进行插管，血压即急剧升高，血压一度达到240/120 mmHg，考虑到手术风险极大，与患者家属沟通后决定停止手术。最后放弃手术，患者清醒后返回病房。

科里讨论后，大家怀疑存在异位嗜铬组织导致上述情况，外科回去反复请内分泌会诊，并在会诊意见的基础上，进行甲功检查没有问题，排除甲亢，然后我们进行了腹部CT检查以及相关激素的检查。

①辅助检查：全腹部多排CT平扫

影像诊断：1.右肾上腺内侧肢结节影，考虑腺瘤。2.右肾囊肿。

请泌尿外科会诊处置：1.积极治疗贵科疾病。2.若患者贵科病情允许，建议行肾上腺CT平扫+二期增强。3.行卧、立位醛固酮，血、尿皮质醇，促肾上腺皮质激素（ACTH），儿茶酚胺检查。4.监测患者血压、离子变化。5.患者右肾囊肿较小，暂无特殊处置，定期复查。

②辅助检查：肾上腺多排CT二期增强

影像诊断：1.右侧肾上腺内侧肢结节影，考虑腺瘤可能性大。2.右肾囊肿。

相关激素检查

结果排查了上述怀疑，已目前可做的检查暂排除异位嗜铬组织存在的可能。

第二次入手术室，行有创血压监测，诱导后未插管，血压就急剧升高，血压一度达到220/170 mmHg，与家属沟通后，再次取消手术。

第三次入手术室，按嗜铬细胞瘤准备，术中监测麻醉深度。

麻醉诱导前先泵注丙泊酚和瑞芬太尼10分钟。麻醉诱导采用舒芬太尼20微克，顺阿曲库铵10毫克，快注丙泊酚100毫克。根据麻醉深度监测仪（维持NT值50左右）调节七氟烷浓度。

患者诱导时半坐位，睡着后平躺，插管前用利多卡因进行会厌和声门表麻，诱导后血压下降到70/50 mmHg，之后调节去甲血压维持在收缩压在100~140 mmHg之间。手术顺利进行。

最后，我们想和读者一起探讨探讨，平时工作中有没有遇到类似的情况，诱导后血压急剧升高？

猜想一：右美托咪定导致血压升高？

原因：前两次为了缓解患者入室后的紧张情绪，降低血压，泵注了右美托咪定。右美托咪定说明书上指出右美托咪定有可能造成暂时性高血压。（出现暂时性高血压主要在负荷剂量期间观察到，与右美托咪定的外围血管收缩作用有关。暂时性高血压通常不需要治疗，然而降低负荷输注速度可能是理想的。）

第三次麻醉没有应用右美托咪定，并没有出现上两次的麻醉诱导后血压急剧升高的情况。

猜想二：患者个体特殊导致麻醉相对过浅？

原因：尽管前两次，按照患者的体重以及年龄情况，行常规麻醉诱导剂量，并不存在麻醉过浅的问题。

第三次在结合前两次失败的经验下，麻醉诱导前先泵住丙泊酚和瑞芬太尼10分钟，快注丙泊酚100毫克。麻醉诱导相对前两次要深一些。

猜想三：相关检查正常一定能排除异位嗜铬组织存在吗？

在内分泌科以及泌尿科的协助下进行了相关一系列检查，结合相关检查目前暂时能排除异位嗜铬组织的存在，不知道大家在日常工作中有无碰到类似的相关检查正常，但确实存在异位嗜铬组织。

附：2020年高血压大改动

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