影响听神经瘤患者听力的四大因素与保护及重建听力的两个原则

    听神经瘤（VS）大多是来源于内听道内的前庭神经雪旺细胞的良性肿瘤，约占成人桥小脑角肿瘤90%。VS 多为散发的单侧发病。临床上 还有一种更为复杂的情况，即双侧VS。双侧VS是 2 型神经纤维瘤病（NF2）的特征表型，由22号染色体长臂上的抑癌基 因 NF2 突变导致，属于常染色体显性遗传病。

    在过去几十年内，听神经瘤的治疗经历了巨大的发展进步。从保命、降低致死率到保护面神经功能，再到保留听力和进行听功能重建的这些重大转变。单侧VS和NF2相关VS（以下简称NF2-VS） 的基本处理原则是相同的，但由于NF2-VS的肿瘤生物学特点，也决定了NF2-VS的治疗更加强调神经功能的有效保留和重建，以及中枢系统严重并发症的防治。也正因为肿瘤的生长特点，NF2-VS患者听功能的保留与重建与单侧VS相比，更是挑战中的挑战。如何个性化方式地保留听力，甚至是如何采用不同的听觉植入手段重建听力功能，都是耳神经外科、侧颅底外科等外科专家们共同感兴趣的焦点。

    目前神经外科常用的听神经瘤的分期主要是以早期德国INI所长Samii教授提出的Hannover分型为主，随后增加了肿瘤的大小的界定，具体如下：

    ·I期内听道型肿瘤，肿瘤局限于内听道内，仅有听神经受损表现，除耳鸣、听力减退、眩晕和眼球震颤外，无其他临床症状。

    ·Ⅱ期小型肿瘤，肿瘤直径为1～14mm，肿瘤进入桥小脑角，但未接触脑干，主要也是听神经受损症状。

    ·Ⅲ期中型肿瘤，肿瘤直径为15～29mm，Ⅲ期肿瘤开始接触脑干，但未产生明显的压迫症状，除上述症状以外，可出现邻近脑神经症状，如三叉神经和面神经症状

    ·Ⅳ期大型肿瘤，肿瘤直径为30～40mm，可明显压迫脑干和小脑，产生行走不稳和头痛等。阻塞性脑积水表现严重，有时还可出现对侧脑神经受损症状。

   ·V期巨大型肿瘤，肿瘤直径＞40mm，肿瘤使脑干明显移位，脑干受损明显。可能出现言语障碍和吞咽困难，有的甚至出现意识障碍，如淡漠、嗜睡、痴呆，甚至昏迷，并可有角弓反张样僵直发作，有脑疝的危险。

 1. 随访观察

    对于单侧散发的 VS，临床上可见部分患者的 肿瘤有停止生长的趋势，临床随访观察可以作为一 种听神经瘤可选择的治疗方法（保守治疗）。对于微小VS，如果没有听力损害或者前庭功能的损害， 临床持续的随访观察是一种值得推荐的方式，推荐每年一次MRI检查随访。VS 患者随着时间推移，听力存在缓慢的下降趋势。只存在于内听道内的 VS，随着随访时间的延长，10年后的听力保存率只能维持在17%。即使在 最理想的状态下，言语识别率为100%，肿瘤只局限 于内听道内的一组病例中，随访观察10年后，听力保留率也下降至 73%，言语识别率可以大于70% 。保守治疗与其他治疗方式相比，在远期的效果如何？Meyer以随访观察的方式，对比其与显微外科手术在小型VS患者的听力保留效果，结果显示，显微外科手术可以获得更好的远期听力结果 。

    NF2-VS，与单侧 VS 类似，特殊病例类型也可以考虑随访观察。这一策略主要适用于肿瘤较小 （直径<20mm）、生长缓慢（5年无增长）、无明显症 状或全身情况差的NF2患者。当观察到肿瘤进 行性生长时，可行显微手术或立体定向放疗。但是，对于进展型 NF2-VS，这种随访观察有可能错 过恰当的早期干预时机，当需要进一步处理时往往 瘤体已引起明显听力下降，甚至全聋、面瘫，因为颅压增高导致视乳头水肿从而双目失明，以及脑干压迫导致生命危险等严重并发症。因此，NF2-VS 患 者在采用保守治疗时，需要极为慎重，并要密切地 观察肿瘤发展的动态。

 2. 放疗

    目前放疗在VS保留听力的治疗领域仍然存在很多的不确定性。首先，文献上报道的放疗后听力 保留率有很大的差异；其次，不同医疗机构间选用的放疗适应症和病例入组标准也存在较大差异；采用的放射源也存在差异，有的采用 Gamma Knife system（GKS），也有采用 Cyber Knifesystem (CKS) 或者其他放射源；文献报道的放疗后听力保留情况 采 用 的 听 力 评 估 标 准 也 存 在 差 异 ，有 的 采 用AAO-HNS的classA or B, 有的采用 Garner-Robert⁃ son (GR)标准的 grade 1 or 2。这些不确定的因素导致VS放疗后的听力保留真实有效性很难比较。 

    近十年来，放射治疗单侧散发VS的报道较多， 但关于放射治疗NF2-VS 的报道较少。2008 年 Rowe J等 发表了迄今规模较大的一项研究，包括 92 名 NF2 患者（122 例 VS），接受放疗 3 年后，60%的患者听力明显下降（40%恶化，20%治疗侧出现 全聋），同时面瘫的比率是 5%，且有 2 名放疗后出 现恶变。可见， 在NF2-VS患者的听力保留方面，放疗不如显微手术，但其肿瘤局部控制率和面神经功能保存率较 高。因此，对于特定筛选的 NF2 人群，接受放疗治疗可能会更加获益。

    3.  显微外科手术

    既往文献报道的显微外科手术治疗VS的术后听力保留的结果差异巨大（0%到93%）。手术后能 否保留较好的听力功能与一些因素密切相关。单纯从手术的疗效而言，与同样大小的散发VS相比， NF2-VS 的听力及面神经功能术后保留效果要差， 手术切除效果亦不佳。这一点与肿瘤的生物学特 点密切地相关，因其更倾向于侵袭周边的蜗神经和面神经，产生严重的粘连，神经不易分离，不像单发 的 VS 那样多数仅累及前庭神经。而且，有报道约 59%的NF2病例可同时并发蜗神经和面神经鞘瘤，如在术中不能很好地辨认即会造成术后功能受损。同时，两者的术后复发率亦明显不同。 15mm 以下的肿瘤全切术后，NF2-VS 的长期复发率在 50%以上，而相应的单侧散发 VS 术后则没有明显 复发。肿瘤复发会造成该侧听力损失的进行性加重，而且再次手术粘连更重、难度更大，听力损害甚 至丧失的风险更高 。以下将重点阐述外科手术听力保留的几个相关问题。 

  3.1 肿瘤大小

    理论上，肿瘤越小，手术相对越容易，保留听力 的可能性越大。术后的听力水平如果可以维持在 AAO-HNS A-B 级之间，即认为术后听力保持在实用水平以上。一些文献数据显示，肿瘤超过 1.5cm 保留听力的可能性小。小型VS（桥脑小脑角内 的肿瘤直径小于 1 或者 1.5cm）的术后听力保存率 在39%-80%之间。有 报道 VS 直径小于 1cm，其听力保留率可达 45%；如果 VS 直径介于 1-1.5cm 之间，术后听力功能保留率将降至 20%。也有学者 报道，VS 直径小于 2cm，其听力保留率 可达69.2%；但肿瘤的直径如果大于2cm，听力保留 率只有 40%。

    3.2 内听道底受累与否    

    如果在颅脑MRI上显示，内听道底外侧无肿瘤 强化影或者存在正常的脑脊液，无论采用乙状窦后 入路还是颅中窝入路进行手术，都存在较好地保持术后良好听力的可能性。影像学上，如果内听 道底外侧存在 2mm 以上脑脊液影的 VS，和内听道 底外侧无脑脊液影像的 VS 相比，前者术后实用听 力（AAO-HNSA-B 级）保留率为 60.5%；后者仅能 获得40.0%的术后实用听力保留率，两者有显著的 统计学差异；两者在术后的残余听力（AAO-HNS C级）保留率也存在差异，前者可以实现近77.6%的残余听力保留率，后者只有 52%的残余听力保留率。

    3.3 手术入路

    通常进行 VS 可以有三种手术入路：乙状窦后 入路、颅中窝入路和经迷路入路。前两者因可保留 耳蜗、前庭及蜗神经而具有保留听力的可能，可以作为保留听力的手术入路。经迷路入路无法保留 听力，但可保留耳蜗及蜗神经，故可同期或二期行 听觉重建（人工耳蜗植入）。 颅中窝入路被认为特别适合显露内听道底，通 过这个入路能够处理累积内听道底的小型VS。乙状窦后入路对于充分显露桥脑小脑角更具优势，更适合处理延伸至桥脑小脑角处的较大的 VS，但乙状窦后入路的局限性在于显露内听道底不具优势， 需要磨除内听道后唇进行内听道显露，容易损伤半 规管，且术后有发生脑脊液漏的可能性。但由于内镜技术的应用，使得经由乙状窦后入路处理内听道 底的困难大大降低。学者们也一 直在探讨颅中窝入路和乙状窦入路在保留听力上的优劣，在实际临床应用中，如果脱离肿瘤的实际临床特性去探讨它们的优缺点是极为不客观的。

    Brack⁃mann报道 333 例的颅中窝入路 VS 手术术后听力 保留的情况，这些平均直径为 1.12cm 的 VS 患者术 后的听力保留率为59%。Sameshima团队报道的125例VS患者中，颅中窝入路平均处理直径8.9mm 的VS，获得了76.7%的术后听力保留率；而经乙状窦 后入路所处理的平均直径12.4mm的VS，术后的听力保留率为73.2%，两者没有统计学的差异。因此， 只有在结合肿瘤大小和所在位置综合考虑时，再比 较两种入路的孰优孰劣才有实际意义。 肿瘤的切除方式也是术后听力保留的重要影响因素，包括肿瘤的完全切除（total resection）、近全切除（near total resection）、次全切除（subtotal resec⁃tion）。有学者报道，经乙状窦后入路，对于直径30mm 以下的 NF2-VS，进行肿瘤次全切除的患者 听力保存率达73%，而全切的患者仅有30%保留了 部分听力 。 

    3.4 术中判断听力保留状态的手段

    ABR 在术前可以作为评估残余听力水平的有 效判断手段，已经在临床中被广为应用。对于 VS 保留听力的外科操作来说，术中实时的ABR 听力 监测不但是可以作为保驾护航的预警手段，还成为 评估术后听力保留情况的预测方式。在VS手术关 闭术腔的过程中，ABR的V波存在可以提示术后听 力得到较好的保存。Phillips 报道在其 57.5%的 VS 患者中保留了术后的实用听力，而其中保留了 术后听力的患者中，有77.8%的病例在手术的结束 时显示了ABR 的V波存在。

    4. VS的听觉重建策略

    如果 VS 术中无法实现患侧的听力保留，且对 侧耳也没有通过助听装置来改善交流的实用听力 水平，则需积极评估进行听觉植入来实现患者的听力重建，这对保证患者术后的生活质量是极为重要 的 。一般而言，单侧听力下降患者很少有助听补 偿的强烈需求，但双侧听力下降的听神经瘤则有迫 切需求听力重建。目前，听力重建的主要手段是以人工耳蜗（cochlea implantation, 人工耳蜗）和听觉脑干植入（auditory brainstem implantation, ABI）为代表的听觉植入技术。有学者将助听器亦归入听力重建 的手段之一，包括BAHA或骨导助听装置等 。助听器主要起到声音信号放大的作用，但是NF2患者 属于双侧病变且为蜗后聋，言语识别率的下降甚至比纯音听阈更明显，因此助听器对于此类患者的效 果往往很有限，而且多数患者因为同时放大的环境 噪声而拒绝佩戴。

    4.1 人工耳蜗植入

    2003年Ahsan 首次报道了NF2患者在同侧同 期进行经迷路VS手术和人工耳蜗手术的病例。2005年Aristegui首次报道了散发单侧的听神经瘤经迷路 入路进行VS手术时，在同期同侧进行人工耳蜗手术的病 例，术后获得了良好的效果。后续也出现了一些非 大宗的VS手术同期同侧行人工耳蜗的病例报道，但均以NF2 病例为主，散发的 VS 患者进行肿瘤切除同时 进行人工耳蜗的病例数并不多。但是对于有必要进行听觉康复的单侧散发 VS 病例，行经迷路入路进行肿 瘤切除后同期进行人工耳蜗 手术，已经被证实为可行而 且有效的听觉康复手段。

    对于那些行肿瘤切除且保留耳蜗神经的 NF2-VS 患者，如何评估能否进行一期 人工耳蜗，尚无确切可靠的方法。目前，术中利用电生理监测（如EABR、ABR、CM 等），在鼓岬表面或圆窗处放置刺 激电极，收集来自蜗神经、或者耳蜗背侧核、甚至更 高级中枢的反应信号，以评估神经功能，将有助于 预测人工耳蜗术后的效果。关于VS手术入路，文献报道均以经迷路入路为主，经迷路入路手术可以更好地 暴露蜗神经，肿瘤切除和 人工耳蜗手术可以在同一切口和视野内完成 。

    另外，为了最大程度地确保听神 经的完整性，也可在不切除肿瘤的情况下，直接行人工耳蜗，但只适用于肿瘤较小、稳定无生长的患者。针对这个问题，世界各国的标准不尽相同。通常认为，对于双侧VS均稳定无明显生长的NF2患者，最佳助听状态下，最大SDS 小于 50%、BKB (Bam⁃ ford-Kowel-Bench sentence) 语句评分低于 50%时， 建议行 人工耳蜗 植入。从现有研究结果看，与一般的耳聋人群相比，NF2 患者的 人工耳蜗 效果参差不齐、个体差 异很大，这主要源于蜗后病变所致的神经功能障碍；人工耳蜗 仅适用于小部分 NF2 患者，但是对于经过筛选的适宜病例，人工耳蜗可以显著改善听功能，甚至成为 比ABI更为有效的重建手段。

    4.2 听觉脑干植入（auditory brainstem implantation, ABI）

    当切除肿瘤的同时不能保留耳蜗或者耳蜗神 经的功能时，ABI 就成为 NF2-VS 患者重建听力的 唯一方法。欧洲很多大型医学中心开展ABI 手术 较为普及，具有丰富经验，但 ABI 手术植入在我国 开展很少。ABI 技术的原理是绕过无功能的耳蜗 和耳蜗神经节点，直接将电极植入至听觉通路更高层面的脑干耳蜗核复合体，从而建立新的听觉通路。ABI植入成功的关键在于需要准确定位耳蜗 神经核。手术时，可以采用乙状窦后入路或经迷路 入路来完成。ABI 植入体的类型也可以有多种选择，常用的包括 Cochlea 公司 22 导和 24 导 ABI、 MED-EL 公司 40+ ABI 等，它们的总体植入效果接 近。

    相关研究的 Meta 分析提示，植入后的平均使用率为 86.8%，平均单词得分 ABI+唇读和单纯ABI 分别为a72.9%和 35.3%，平均语句得分则分别 为 57.7%和 12.3%，获得开放式言语识别的患者比例为11.6% 。尽管ABI的听力康复效果明显不如 人工耳蜗，它仅可以在很少的患者中实现开放式言语识 别，但大多数的患者开机后在安静环境下可以配合 唇读来获益。而且，随着使用时间的延长，ABI 植 入后的听觉效果有可能不断改善，经过数年训练后 其言语识别率会持续提高，ABI术后康复的这种过 程与人工耳蜗明显不同。

    近30年来，ABI已成为对双侧听神经瘤伴双侧 极重度耳聋患者进行听力重建的核心手段，也是唯 一的选择。对于对侧耳有实用残余听力的患者，ABI 与 人工耳蜗 相比，似乎不能提供更多的听觉感知，甚至不能给患者提供听力帮助。据文献报道 ，1 名接受ABI的NF2患者主诉：当对侧耳有实用听力 时，ABI会干扰其对侧耳的言语识别；但是当对侧 耳听力丧失时，ABI可提供很好的听力帮助。当对侧耳存在实用听力时，ABI电刺激产生的人工听觉 将影响双耳信号在听觉皮层的同步性。

    因此，也有报道当切除 NF2-VS 患者单侧肿瘤并一期行听觉 植入时，术后将设备关闭，直到患者双侧听力均丧 失时方开机 。一般而言，当患者年龄较大、肿瘤 为中小型、生长缓慢或无明显生长时，可在不切除肿瘤的情况下直接行人工耳蜗；而对于年轻患者、肿瘤较 大且进行性生长时，建议在肿瘤完全切除的基础上 一期行ABI植入 。

    综上所述，国内外手术团队的听神经瘤听力保留率有所不同且还是需要很大进步的，无论是散发的 VS 还是 NF2-VS，为 了实现残余听力的保留，治疗策略可以有多种选择，对于单一病例的治疗也可以是个性化的，尚无 统一的标准。一些VS患者适合选择非外科干预手 段，例如保守观察随访、放疗、甚至是药物治疗来维 持实用听力水平，但通过外科干预来保留听神经瘤患者的残存听力、进行听力重建仍然是满足听神经 瘤患者巨大的听力需求最为重要的手段，仍然极具 挑战性。一些VS病例的听力保留和听觉功能重建 术后的效果仍然不够理想，还有许多问题尚待解决。由于听神经瘤包括NF2缺乏理想动物模型，所 以其确切的发生机制、针对性的药物研发和各种干 预手段效果的客观评价等研究在国内外都还是空 白。期待未来能有更多的理念和技术手段不断涌现，可以让更多的患者受益。

参考文献：

听神经瘤之听力保留策略和听力重建技术.中华耳科学.2020