上海六院：叙事医学视角下的医患管理初探 |《长三角评论》

2021-01-26 长三角健康

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文/刘雪惠 （原文刊载于2020年总第06期《长三角医院联盟全质量管理评论》）

“19岁的女孩儿小孙，因为右腿先天短于左腿6厘米我们骨科修复重建科手术，术后康复不佳，被迫截肢，小孙和家属难以接受现实，在医院病房中大吵大闹，医护人员无力应对。小孙由妈妈日常陪护，现在的情况不为乐观，小孙由于过度抑郁，进食困难，体重不足60斤，小孙妈妈整日哭闹，认为老天不公，更加影响小孙的情况。”这寥寥数语，摘自上海第六人民医院（以下简称“上海六院）“叙事汇”的叙事征文。在这样的病历，患者反应、心理活动乃至家属感受跃然纸上。像这样写作出来的病历，就是叙事医学实践创始人Rita Charon所提倡的“平行病历”。

“叙事征文（平行病历）是我们在全院范围内倡导叙事精神的形式之一，它促进医患理解，造就良性的医患关系。我们通过建设‘叙事汇’伦理实践基地，进行学术交流，希望在整个上海六院医疗集团内推广叙事医学，改善医疗诊疗和服务质量，打造六院叙事品牌”。上海六院“叙事汇”伦理实践基地项目负责人、同时亦是上海六院党委副书记岑珏如是介绍。

从临床诊疗入手，推广叙事精神

“叙事汇”伦理实践基地刚刚获批不久，荣获上海市医学伦理协会第三批“医学伦理实践基地”。该项目启动于2018年，目前团队成员9人，来自医疗、护理、教学、管理、宣传、社工志愿者等各领域。迄今为止，上海六院在医学人文教育、临床诊疗实践、医院管理和文化发展等多种应用场景都进行医学叙事实践，同时在医疗临床、医患沟通和全媒体传播方面都有积极的探索。

“叙事汇”是一个学术交流平台。项目成员将定期在全院征集叙事汇征文。目前医护人员的参与意愿颇高，最近一次收集了500多份平行病历。

众说周知，现今中国大三甲医院诊疗压力大，将书写“平行病历”纳入绩效考核，强行推行之，这并不现实。单就上海六院来说，一年门急诊量就在420万左右，平均每天大概有15,000左右人次。每天接诊如此多的病人，医生日常书写医学病历的压力还是很大的，更别谈撰写“平行病历”了。

但是，岑珏认为，在全院范围鼓励医生参与叙事征文活动，唤起他们的叙事意识，还是很有必要的。为了更好地了解患者，医院相关部门也在积极探索叙事新形式。比如心内科目前正在试点“线上问诊”。通过微信端移动端，医院做了一个预问诊系统，利用病人等待的时间，以微信问诊的形式，询问病人的疾病史、生活习惯、心情状态等等。

岑珏说：“在医院巨大的诊疗压力之下，病人候诊时间长、检查时间排队长、取药拿药时间长，体验就很差。但如果在这段等待时间内，让病人在候诊时有事可干，心理感受就又不同了。同时，这些结果可以及时汇总到医生手中，就能够改善医疗服务和提高诊疗效果，何乐而不为？也许这效果并不如面对面交流那般直接，但是，利用微信进行沟通，也是叙事实践的一环，方便接下来医生进行面诊。”

日常沟通不仅仅要关注叙事语言，还要关注表情动作等要素。从2019年起，岑珏通过“文明建设细胞工程”，倡导每位员工在各自岗位上，提供更加有温度的服务，比如微笑服务。她认为微笑也是叙事实践中重要的一环。微笑具有感染力。正如心理学上的“踢猫效应”，坏心情是会传递的，反过来，好的情绪也是会感染人的，微笑可以改善医患双方的心情。

此外，上海六院同时还推广“叙事护理”。例如，使用《护理教学评分表》和《护理查房评分表》，将责任落实到护士长，推广叙事查房。护士长会定期组织护理查房和护理教学查房，对护理部的叙事护理情况进行监控。护理部副主任朱凌燕还将这种叙事护理实践推广至位于海南的上海六院海口骨科糖尿病医院。“叙事查房流程同普通流程，但重点关注的是患者社会心理问题，比如我们海口骨科糖尿病医院前一段时间对一骨科患者进行护理。他在工地高处坠落，导致截瘫。他一瞬间面对诸多问题，比较沮丧。我们通过叙事查房，倾听他的表述，让他尽快恢复，重新开启生活的信心。”朱凌燕如是说道。

除了在医护群体倡导聆听疾病的故事，上海六院的社工志愿服务也在同步进行。以传播健康生活理念、为患者提供优质服务为主要工作，上海市第六人民医院志愿者服务基地已经成立了10年。

岑珏介绍：“我们对社工志愿者进行相关医学培训。我们也有毕业于香港大学社工系的同事，理论知识和实践经验都很到位，他们可以对社工小组活动、个案帮助活动等等进行督导，从而更好地帮助病人。志愿者会加强医患沟通协作、也会直接为患者及其家属提供服务。这个过程他们一定会注重聆听、叙事技巧，这与叙事医学的精神不谋而合。从2011年至今，正式登记注册志愿者已经超7000名，2019年一年社会志愿者共计服务时间40284.5小时，12291多人次。经过多年的发展，志愿团队已经趋于成熟。”

布局叙事医学教学，深入推广叙事实践

叙事医学传进中国不过十余年。以往医学强调“社会-生理模式”，注重生理疾病这一块，鲜少关注心理层面的影响。近些年，医学实践的重点有所改变，强调“社会-生理-心理模式”。叙事医学正好体现了这种模式。在聆听疾病故事之中体贴病患的心理健康、透析疾病的深层次原因，为求更好疗愈病人，这就对医生有了更高的要求。但是，岑珏认为：“叙事医学并不是舶来品，它与我们中医讲求的‘大医精诚’异曲同工，医术和医德两方面并重。我学中医出身，对此颇有感触。”

以往的病历（病案）都着眼于“疾病”，尽可能客观书写对疾病的追踪：“患者既往有腰痛病史多年，反复发作，于两个月前在无明显诱因下出现腰痛，活动腿胀痛，具体诊疗不详，状况无好转”。病历以描述症状体征为主，用专业术语写就。医生聚焦于疾病，除此之外，医患双方并无过多互动，自然也比较少能够了解病患的故事及其心理健康了。

平行病历则不同，它揭示了医患之间互动的过程与结果：“钢琴家徐先生是我初出茅庐之时遇见的命运多舛之人，我先后在急诊科、感染科、血液科成为接诊他的医生，除去自身疾病外，他还先后承受了丧子之痛，太太初发恶性肿瘤之苦，但他始终保持乐观，坚韧……在医学上，是医生治愈了他，但在情感上，是他治愈了我，他无愧为一个真正的勇士、顽强的斗士。”医患站到了一起，共同面对每个具体的疾病故事，安置彼此脆弱的情绪，对疾病有了更为接地气的了解。书写平行病历，掌握医学叙事能力，医学生就能对病人产生“共情能力”，也就能够站在病人的角度，反思自己诊疗活动。这是对化解医患矛盾的有力探索。

也正是这种魅力，曾分管学生思政教育的岑珏，毅然决定在上海交大医学院内普及叙事医学教育：“美丽人生从扣好第一颗扣子开始，对吧？医学人文教育从医学院起步，其实也就是从娃娃抓起，从医学生抓起。当时，我们在临床医学院8年制的本科阶段开始传授叙事医学知识，形式多样，包括课堂讲课、讲座，撰写平行病历。”

现在，无论在医学生的再教育，抑或是对临床医护人员的再培训，叙事医学都是重要的内容。上海六院“叙事汇”不定期举办讲座和培训课程。相关课程设置结合了多元教学方法，如案例教学、情景模拟等，叙事理论与实践并重。

此外，相关的培训也在上海六院分院区海口骨科糖尿病医院当中进行。自2019年下半年起，全院新职工上岗前，都要接受叙事医学再教育，提升医护人员的人文素养。培训主旨是“拥抱人文，尊重生命”，开展叙事医学工具培训、医学人文类经典书籍精读与反思、叙事故事分享、医学人文讲座、团队建设、小组活动等等，全面推进叙事实践。

讲好科室故事，让温情融入医教研管全场景

长期的叙事实践在全院上下营造了温情脉脉的氛围。医患从中感受到了叙事的魅力。上海六院是个百年老院，是世界断肢再植的摇篮、“中国手”的发源地、“中国超声诊断发源地”。无论从历史上来看，抑或是现在，许多先进的诊疗经验说成故事，都很有感染力。

自2019年开始，为了讲述百年六院的优秀文化故事，岑珏在上海六院开展“医院文化基因工程”，全院开展科室文化地标创建活动。“医院文化基因工程”鼓励每个科室整理自己的故事，比如超声科、骨科的故事，并在全院范围内做出展示。通过这个项目，院史馆也顺利落成，鼓舞人心。这些科室故事也将是民众了解上海六院的窗口。

在上海六院拍摄的真实故事——《急诊室故事》播出了两季，受众超5亿人次。这档节目的成功有目共睹。它开创了以纪实类电视传播为主体的全媒体模式下科普新形式，普及急救医学知识；更重要的，它也是大家理解上海六院医患故事的窗口。社会公众透过紧闭的抢救室大门，了解其背后的医护群体，有效地增进了医患沟通；对医生群体产生共情、共鸣，缓解了医患关系。