2021版晚期肺癌治疗指南更新

这两年，象征着权威肺癌治疗策略的“指南”更新频率空前加快。

2020年1月，距前版更新4年之后，《IV期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》发布；时隔一年，《IV期原发性肺癌中国治疗指南（2021年版）》（以下简称2021版指南）发布。

最近两版“指南”都将免疫治疗作为晚期肺癌治疗的优先推荐。然而，对于占据肺癌患者60%~70%的IV期患者，放疗是个体化综合治疗的重要组成部分，放疗免疫联合治疗、放疗联合EGFR突变患者靶向治疗成为研究热点。

科普：

国际肺癌研究协会(IASLC)于2015年制定了第八版肺癌TNM分期。

美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库显示，在初诊时约57%的肺癌患者已经发生了远处转移。

2021版指南指出，Ⅳ期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗原则，根据患者的病理类型、分子遗传学特征和机体状态制定个体化的治疗策略，以最大程度地延长患者生存时间、控制疾病进展速度、提高生活质量。

Ⅳ期肺癌放射治疗主要包括姑息性放疗、预防性放疗和潜在根治性放疗等。

姑息性放疗适用于对Ⅳ期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗，以减轻局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。

预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者的全脑放疗（WBRT），预防性全脑照射（PCI）可降低广泛期SCLC脑转移发生的风险。

对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SRS（术后立体定向外科）治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶，争取获得潜在根治效果。

广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗可以提高肿瘤控制率，延长患者生存期。

Ⅳ期肺癌适应证：

化疗后的局部放疗(SCLC和NSCLC)；

转移病灶的局部姑息性放疗，如脑转移、骨转移、肾上腺转移等；

化疗、靶向治疗或免疫治疗后进展的局部放疗；

特别是出现寡转移的患者，可以进行原发病灶和(或)寡转移灶根治性放疗。

脑转移的全脑放疗

脑部是肺癌最常见的远处转移部位之一，约20%～65%的肺癌患者会发生脑部转移。

全脑放疗可以缓解这部分患者的神经系统症状，改善肿瘤局部控制情况。

全脑放疗用于单发病灶的术后放疗、不宜手术的单个病灶的放疗以及多发病灶的放疗等，能提高了肿瘤的局部控制率，治疗总有效率为60%～80%。

骨转移的放疗

放疗能够减轻或消除骨痛症状、预防病理性骨折和脊髓压迫的发生，缓解脊髓压迫症状并改善患者生活质量。

放疗适用于有疼痛症状的全身各处骨转移灶，以缓解疼痛并恢复功能。出现椎体转移有脊髓压迫时首选放疗，姑息性放疗可用于脊柱或股骨等负重部位发生的骨转移的治疗。

疼痛的放疗

此外，对于影响Ⅳ期肺癌患者生活质量的癌痛，2021版指南提倡多学科协作改进难治性疼痛的诊疗策略，重视放疗、射频消融、姑息性手术等局部治疗的作用，避免忽视病因评估和对因治疗、片面强调全身性镇痛药物治疗的弊端。

对于放疗技术，《中国肺小细胞肺癌放射治疗临床指南》(2020版)指出：调强放疗、容积调强弧形治疗、4D-CT模拟定位、MR模拟定位、图像引导放疗、运动管理策略等，已被证明能显著降低不良反应并提高生存率。有条件的单位可以使用更先进的调强放疗、容积调强弧形治疗、图像引导放疗、运动管理等放疗技术。

《中国小细胞肺癌放射治疗临床指南》(2020版)指出：放疗计划制定的最低要求是基于CT模拟定位的三维适形放疗,应使用多野照射并且所有射野均应每日同照。有条件的单位可以使用更先进的调强放疗、容积调强弧形治疗、图像引导放疗或螺旋断层治疗等放疗技术。

螺旋断层放疗，又称TOMO放疗，是目前唯一采用螺旋CT扫描方式治疗癌症的放疗技术，集调强适形放疗（IMRT）、影像引导调强适形放疗（IGRT）、剂量引导调强适形放疗（DGRT）于一体，治疗精度达亚毫米级，照射剂量更适形均匀，具有图像与计量双重验证功能，能有效保护重要器官，可一次照射多个病灶，可进行保护海马功能的全脑照射、预防性全脑照射，以及服靶向药后脑转移瘤放疗。

参考资料：

1.中国医师协会肿瘤医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会.Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2021年版）[J].中华肿瘤杂志,2021, 43(1):39-59.

2.中国医师协会肿瘤医师分会，Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)[J].中华肿瘤杂志,2020,42(1):1-16.

3.中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中国抗癌协会放射治疗专业委员会，中国临床肿瘤学会肿瘤放疗专家委员会.中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020版)[J].中华放射肿瘤学杂志，2020，8（29）：599-607.

4.中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中国抗癌协会放射治疗专业委员会，中国临床肿瘤学会肿瘤放疗专家委员会.中国小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020版)[J].中华放射肿瘤学杂志，2020，8（29）：608-614.