DRG与DIP权重（RW）有啥差异？

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DRG与DIP权重（RW）有啥差异？

誉方医管创始人兼首席顾问：秦永方

DRG与DIP都有一个关键核心，就是权重（RW）如何计算的问题，权重计算是否合理直接影响医保支付是否合理，进而影响医院的医保收益。研究分析一下DRG与DIP“RW”有啥差异？有哪些方面需要重点关注？

1、  DRG与DIP权重（RW）差异在哪里？

（1） DRG权重（RW）

DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。它是医保支付的基准，其根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算得出，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

CHS-DRG 基础权重的计算公式：

某DRG 权重（RW）=该 DRG中病例的例均费用 /所有病例的例均费用

（2）DIP权重（RW）

病种分值（RW）依据全样本数据病例平均医药费用测算，是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值（RW），反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。

病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。计算方法为：

（1） 计算每个病种组合的平均费用。一般而言，病种越严重、所采用的技术越先进，平均医药费用越高；

（2） 计算本地所有出院病例的平均费用；

（3） 计算病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为：

???????????? = ????????⁄????

M：全部病例平均住院费用。

????????：第 i 类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近 3 年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为 2019 年，则采用前三年历史数据，按照 2016 年:2017 年:2018 年=1:2:7 的比例进行测算

2、  DRG与DIP权重（RW）如何影响医保支付结算

（1）DRG权重（RW）与医保支付结算

DRG 病人总费用=∑(某 DRG 入组病人数×该 DRG 组付费标准)

各DRG付费标准= 当年DRG费率 ×各DRG调整后权重

当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重

费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

各DRG付费标准= 当年DRG费率× 各DRG调整后权重

（2）DIP权重（RW）与医保支付结算

结算分值点值均值=（当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例）/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

病组支付标准=DIP 分值*结算点值

3、  DRG与DIP权重（RW）有哪些事项需要关注？

从DRG与DIP权重（RW）差异及结算可以看出，“RW”计算是否合理直接影响医保支付的合理性，进而影响医院的医保收益。

（1）DRG权重（RW）计算有哪些不足

DRG组病例例均费用数据来源推荐了两种方法，分别是历史数据法和作业成本法，由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数 DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

按照医保报销医疗费用数据计算权重（RW），最大的不足是，将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类，设定不同的比例进行测算，鉴于医疗收费价格不合理，医疗费用不能真实反映医疗、护理服务价值，过度医技检查及药品耗材价格虚高（包含医务人员社会回扣补偿价值），计算的权重（RW）也就存在不合理，由此计算CMI值的合理性也存在质疑。

（2）DIP权重（RW）计算有哪些不足

病种分值（RW）依据全样本数据病例平均医药费用测算，是一个比价关系，按照历史现实平均医药费用法，不能解决医疗费用是否合理问题，以及造成的分值偏差。在医疗服务价格尚未理顺、医疗服务行为尚存在一定程度扭曲的情况下，以既往住院费用为基础计算的病种分值，离科学管理、合理诊疗下的病种分值，难免存在不同程度的偏差，因此，如何建立病种分值校正机制，对于规范和优化 DIP 标准尤为重要。

（3）DRG与DIP权重（RW）改进建议

DRG权重（RW）计算改进建议，一是选择相对稳定的DRG组，按照临床路径进行“标准成本”测算，人力成本参照社会平均水平的3倍测算，用标准成本占比模拟，测算DRG权重（RW）；二是，按照DRG病种成本核算结果，降低医技及药品耗材占比，提高医疗、护理占比，测算DRG权重（RW）；

DIP权重（RW）计算改进建议，一是降低药品分值（dRW），二是，降低耗材分值（cRW），三是测算和降低医技分值（dRW）,四是测算医疗分值（eRW）,把降低的分值权重增加医疗到此分值，五是均衡测算每个病种的分值，促进DIP分值更加合理。

总之，DRG也好，DIP也罢，都是医保支付工具，医保支付制度改革大势所驱， 医院需要研究和学习，顺应调整管理策略，加强DRG和DIP成本核算，为医保改革及协商提供决策参数才是真谛。