乳腺癌NCCN指南更新：被忽视的男性乳腺癌能参考指南治疗了？

2021-02-22 介入小崔哥

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近期，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担数据。预估了全球185个国家36种癌症类型的最新发病率、死亡率情况，以及癌症发展趋势。这项最新预估数据显示，2020年全球新发癌症病例1929万例，其中男性1006万例，女性923万例；2020年全球癌症死亡病例996万例，其中男性553万例，女性443万例。 全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌¹ 。

大部分人熟知的是女性容易患乳腺癌，忽略了男性也会患乳腺癌，对男性乳腺癌的治疗的临床研究也很少。 在乳腺癌2021年V1版NCCN指南的内容更新介绍部分，发现一个小小的提示， 指南中将治疗路径介绍中的“Women”改为“patients” （见下图）， 这一改变意味着本版指南也适用于男性乳腺癌的治疗。 接下来为大家介绍男性乳腺癌的流行病学、病理特征、预后和治疗等^2-5。

流行病学和风险因素

男性乳腺癌约占所有乳腺癌的1％，一名男性患乳腺癌的终身风险约为1：1000，而女性则为1：8。与许多癌症一样，男性乳腺癌是一种与年龄相关的疾病，随着年龄增长，发病率稳步上升（下表）。

BRCA突变是男性乳腺癌最明确的风险因素之一。基于人群的研究表明，0-4％的男性乳腺癌患者有BRCA1突变，4-16％有BRCA2突变。在BRCA突变的健康男性中，患有乳腺癌的风险显着低于患有BRCA突变的健康女性。在70岁的男性中，估计BRCA1突变携带者乳腺癌累积风险为1.2％，BRCA2突变携带者为6.8％。 NCCN指南建议，携带BRCA突变的男性应接受乳房自我检查培训和教育，并从35岁开始每年进行临床乳房检查，并考虑前列腺癌筛查（对于BRCA1突变携带者），建议（对于BRCA2突变携带者）从45岁开始筛查（下表）。

病理特征

仅约10％的乳腺癌男性为导管癌，小叶原位癌非常罕见， 大多数男性乳腺癌病例都是浸润性癌，浸润性导管癌是目前最常见的组织学类型 。男性中不常见的组织学亚型包括乳头状癌（2％-3％）和粘液癌（1％-2％）。总的来说，男性乳腺癌更可能是雌激素受体阳性，而HER2阴性率高于女性乳腺癌。虽然在男性乳腺肿瘤中发现的一些体细胞突变与女性中雌激素受体阳性乳腺肿瘤中发现的相似，但这种突变的频率不同，男性肿瘤不太可能有16号染色体长臂缺失、PIK3CA突变和TP53突变。此外，男性乳腺癌更可能具有影响与DNA修复相关基因的体细胞突变，并且不太可能有影响PI3K-AKT-mTOR通路的基因突变。男性和女性乳腺癌的生物学差异有可能具有临床意义。

预后

一些研究评估了男性乳腺癌预后，总的来说，乳腺癌男性的总体生存率未经调整的比率低于乳腺癌女性 。很大程度上是因为男性乳腺癌确诊更晚，发现的年龄更大，以及男性普遍预期寿命短于女性。与乳腺癌女性一样，与未受影响的乳腺癌患者相比，乳腺癌男性患上第二原发癌症的风险增加。男性第二乳腺癌的绝对风险略低于2％。受影响的男性患黑色素瘤和小肠癌，直肠癌，胰腺癌，前列腺癌和淋巴造血系统的风险也增加。目前尚不清楚这些风险增加是由于潜在的突变如BRCA2所致，还是由于比一般医疗护理更加小心注意而导致检测结果增加，还是其他的原因。

男性乳腺癌治疗

男性乳腺癌的治疗方法主要是从对女性乳腺癌的治疗研究中推断出来的 。新诊断为乳腺癌的女性通常接受保乳治疗，但大多数男性接受乳房切除术后进行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。即使男性乳腺癌患者处于早期，保乳治疗也不常见，根据肿瘤转移（TNM）分期系统，只有18％的T1N0的早期男性乳腺癌患者接受了保乳手术。

还应根据针对女性乳腺癌制定的指南提供辅助放疗。在实践中，放疗往往在乳腺癌患者中使用不足。来自SEER的数据（1988-2012年期间）表明，只有42％的I期乳腺癌男性在保乳手术后接受了放射治疗。

根据为女性乳腺癌开发的国家治疗指南，应向男性乳腺癌患者提供辅助或新辅助化疗和HER2靶向治疗，这些患者复发和死亡的风险很高 。研究显示接受辅助化疗的男性的生存率有所提高。在研究化疗的风险和潜在益处时，临床医师应该认识到男性在诊断时往往年龄较大，且预期寿命比女性短。

目前多基因组检测，如进行复发评分的21基因检测Oncotype DX（21基因）和MammaPrint（70基因），越来越多地用于确定乳腺癌女性的预后以及化疗的可能性。

1）Oncotype DX（21基因）在男性乳腺癌中的研究

与雌激素受体，增殖和侵袭有关的基因，男性的平均定量基因表达比女性更大。总的来说，男性和女性的平均复发评分（RS）是相似的。然而，RS为31分以上的男性多于女性（12％ vs 7％），RS低于11分的男性也多于女性（34％ vs 22％），在SEER登记处接受RS测试的322名男性的结果数据支持这种测试在男性中的预后价值。RS小于18的患者男性5年乳腺癌特异性生存率为99.0％，RS为18-30的患者为95.9％，RS为31或以上的患者为81.0％。在女性中，这三个5年生存率生存率分别为99.5％，98.6％和94.9％。这些数据表明， RS高的男性的结果比得分高的女性的结果更差 ，但是该组中男性人数较少（42人）必须考虑在内（见下表）。

2）MammaPrint（70基因）在男性乳腺癌中的研究

2020年美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上，Agendia公司公布了MammaPrint在男性乳腺癌和女性乳腺癌种的对比研究结果，结果显示： MammaPrint基因的聚类分析并未发现男性和女性乳腺癌间明显的差异；来自男性和女性 乳腺癌患者的肿瘤之间的MammaPrint指数分布相似，表明MammaPrint结果不受生理性别的影响 （见下图）。

治疗后随访

一般来说，乳腺癌男性的后续护理应与为乳腺癌女性提供的护理类似 。然而，鉴于第二原发肿瘤的低发生率以及缺乏对男性BRCA突变携带者的影像推荐，乳房X线照相筛查的有用性尚未建立，并且影像可能不是必需的。接受GnRH类似物治疗的男性患骨质流失的风险增加，NCCN工作组建议此类患者每两年进行一次骨密度评估。为了缓解正在接受乳腺癌治疗的男性的潮热，可以考虑用venlafaxine治疗，这种治疗可以有效减少接受GnRH类似物治疗的前列腺癌男性的潮热。

未来的发展方向

对男性乳腺癌的认识还有很大的差距，需要努力的重点是防止男性乳腺癌的治疗不足 。此外，更好地了解该疾病的生物学特性至关重要，特别是鉴别男性乳腺癌和女性乳腺癌之间的差异，并确定这些差异是否具有治疗意义。国际男性乳腺癌项目已经收集了1400多名男性乳腺癌患者的样本，目前正在进行进一步的分析，包括RNA测序研究。该项目最近完成了一项前瞻性研究，纳入了超过500名乳腺癌患者，并收集了样本和生活质量数据。

最后，虽然大多数治疗试验以前仅限于女性乳腺癌患者，但现在许多试验正在招募男性和女性。在可行的情况下，乳腺癌治疗研究应向男性和女性开放，以建立支持未来治疗建议的证据基础。 这些最近的努力提供的证据表明，男性乳腺癌治疗的临床试验是可行的，并且这些研究对于改善男性乳腺癌护理标准是必不可少的 。

参考资料

1.https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/

2.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1707939?query=featured_home

3.Jennifer A. Crozier et al.Differential gene expression and clinical utility of MammaPrint and BluePrintin male breast cancer patients.2020.SABCS.

4.乳腺癌2021.V1版NCCN指南

5.生物世界公众号（ibioworld）

本文首发：精准医学资讯网原创作者：l关注不迷路

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