乡镇卫生院能力建设与发展趋势报告（2020）：广东篇

研究员：富谷

来源：健康县域传媒

2019年全国两会第三场“部长通道”上，国家卫生健康委员会主任马晓伟在接受媒体采访时提出，要不断提高基层医疗服务的水平，逐步形成“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”的新格局。何为“乡要活”，就是要调整和完善乡镇卫生院的运行结构、运行机制，使乡镇卫生院打破大锅饭的分配机制，多劳多得、优劳优得、结余归己，通过调动积极性，实现其在基本医疗服务方面发挥重要作用。

4月，国家卫健委发布的《关于印发乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》，为各级地方卫生健康行政部门提供了更加细致具体和可操作的参考，为基层医疗卫生机构自评及持续提升医疗服务能力和质量提供了工具书，由此拉开了全国乡镇卫生院的发展大潮。

作为我国农村基层卫生服务体系中的重要组成部分和三级预防保健网络的枢纽，一直以来，乡镇卫生院的功能多是围绕农村传染病、农村卫生服务质量和农村健康等多方面，进入2020年以后，在新冠疫情的巨大考验下，乡镇卫生院的角色和作用开始凸显，但由于基础薄弱（区域经济、城乡经济发展水平存在差距，农村基层医疗优质资源先天短缺等），导致基层医疗发展不平衡的情况凸显。加上二级公立医院绩效考核的发力，势必将医疗资源进行重新分配，乡镇卫生院是否能“接得住”？又该如何“接住”？也就成为摆在明面上的难题。

此前健康县域传媒研究院曾推出《全国乡镇卫生院能力建设报告》，引起了业内广泛关注和积极反响，接下来我们将选择全国县域乡镇卫生院发展趋势有代表性的省域进行专题研究。

本期聚焦广东，广东省地处华南，人口大省，珠三角的乡镇卫生院中已经拥有三甲医院，粤东粤西粤北资源分布严重不均衡，在巨量的人口服务量需求之下，乡镇卫生院能力建设的重要性凸显。通过对 2011—2019年的数据进行统计分析，全面复盘该区域内乡镇卫生院的数量变化趋势、人员结构以及地区间医疗服务的差异情况，以期为相关部门制定政策提供参考依据。

1. 供给总量逐步缩减，2011-2019年，减量100所，占比降幅0.6个百分点。广东省的乡镇卫生院发展将不再以规模增量为方向，开始向社区服务中心（站）转流，其基本功能设置及定位将更加聚焦基本公卫和医防融合。

2. 再对乡镇卫生院床位进一步分组发现，有378所乡镇卫生院的床位规模在“50-99张”的区间范围，占比32%，有134家的床位在“≧100张”，二者合计512所，占比43%，此外仍有120所乡镇卫生院欠缺相应的基础配套，其中62所未有床位，58所仅有1-9张床位。

3. 四类卫生技术人员的统计数据显示，整体上呈快速增量的趋势，但从各自人员情况看，执业（助理）医师人员增加807人，但所占比重却出现一定幅度的下滑，2016-2018年，跌幅近1.72个百分点。注册护士增加超2000人，占比增幅近2个百分点，药师和技师的总和增加550人，占比增幅近0.4个百分点。

4. 广东省18市财政对乡镇卫生院的补助总额中，以梅州、广州、湛江三市最高，分别为102566.8万元、90281.7万元和88203.8万元。划拨到各市所辖的乡镇卫生院中，平均补助额度以广州、珠海和佛山为首，其中，广州3009万元/所，珠海2603万元/所，佛山1993.4万元/所。

5. 2010-2018年，乡镇卫生院的总诊疗人次（门诊量）持续增加，到2018年底，1193所乡镇卫生院实现7004.6万人次，平均每所门诊量为58714人次。出入院人数方面，呈正相减（出院人数>入院人数），平均住院日增加到5.9日。

（一）总量逐步缩减，分布多集中于清远、梅州、韶关

 

如上表所示，广东省乡镇卫生院呈现逐步缩减态势，2011-2019的9年间，乡镇卫生院的年均规模体量在1220所，2019年低于该平均值34所，结合乡镇卫生院在基层医疗机构以及全省医疗机构的占比情况，可以预见的是，广东省的乡镇卫生院发展将不再以规模增量为方向，乡镇卫生院的基本功能设置及定位开始向社区服务中心（站）流动。

 

细分到各地级市中看，乡镇卫生院集中分布较多的区域为韶关、梅州、清远三地，各有百所以上，此外的茂名、湛江、肇庆、河源也有近百所乡镇卫生院聚集，这7市共计拥有727所，占比61.3%。最低值为深圳和佛山二市，分别有2和4所，这与该地区的行政设置和城镇化建设有较大关联。

（二）床位数稍有增加，512所床位规模在50张以上

 

如上表所示，近9年的统计数据表明，广东省的乡镇卫生院的实际床位数虽然稍有增长，2019年比2018年增加1000张，但其在全省医疗机构的床位数中的实际占比仍有0.4个百分点的跌幅。结合此前广东省卫生院全面提升27家中心卫生院的服务能力建设，可以进一步说明，床位加速集中于服务能力和技术水平较强的乡镇卫生院。

 

再将乡镇卫生院床位进一步分组发现，有378所乡镇卫生院的床位规模在“50-99张”的区间范围，占比32%，有134家的床位在“≧100张”，二者合计512所，占比43%，这充分说明，整体上，广东省的乡镇卫生院具备较强的诊疗技术水平，能够开展一定难度的手术，以及在医养结合方面有较好发展。

其次是“10-29张”和“30-49张”，二者合计552所，占比47%，在国家大力推行分级诊疗制度的既定目标下，扩大这部分乡镇卫生院承担的基本医疗服务所配套的床位规模，成为下一阶段的重点。此外仍有120所乡镇卫生院欠缺相应的硬件，其中62所未有床位，58所仅有1-9张床位。

（三）卫生技术人员快速增幅

 

如表所示，四类卫生技术人员的统计数据显示，整体上呈快速增量的趋势，但从各自人员情况看，执业（助理）医师人员增加807人，但所占比重却出现一定幅度的下滑，2016-2018年，跌幅近1.72个百分点。注册护士增加超2000人，占比增幅近2个百分点，药师和技师的总和增加550人，占比增幅近0.4个百分点。

 

细分化到全省19个地市，仅以2019年官方披露的统计数据为准，如表所示，分为四大类别：卫生技术人员、其他技术人员、管理人员、工勤人员。其中卫生技术人员又细分为五个小类：执业（助理）医师、注册护士、药师、检验技师、影像技师。

具体数据情况是：湛江和茂名在八项指标下综合排名前两位，其中茂名在执业（助理）医师和注册护士两项指标中表现最佳，位列全省第一，分别有3902人和3195人。在药师人数中，梅州市以614人居首（数据标记中的灰色折线），其次是江门市（494人）和河源市（445人）。

在检验技师指标中，排名靠前的有：清远市（242人）、毫州市（227人）和梅州市（181人）。在影像技术中，湛江市和茂名市分别以131人和107人领先其他市。

 

（四）卫生总费用：

 

因未能纳入乡镇卫生院在这一指标中的具体数值，故仅以广东省的医疗卫生总费用为参考，从趋势图上看，三项指标数值均处于上涨态势，卫生总费用以500元的增额稳定提升，与之相应的人均卫生总费用有400元/年的增长。

（五）财政补助收入情况：

如下表，剔除深圳外，18市财政对乡镇卫生院的补助总额中，以梅州、广州、湛江三市最高，分别为102566.8万元、90281.7万元和88203.8万元。划拨到各市所辖的乡镇卫生院中，平均补助额度以广州、珠海和佛山为首，其中，广州3009万元/所，珠海2603万元/所，佛山1993.4万元/所。

 

（一）总诊疗人次、出入院人数、平均住院日：

表中蓝色部分为总诊疗人次，深黄色为入院人数，灰色为出院人数，蓝色折线图表示平均住院日。

2010-2018年，乡镇卫生院的总诊疗人次（门诊量）持续增加，到2018年底，1193所乡镇卫生院实现7004.6万人次，平均每所门诊量为58714人次。出入院人数方面，呈正相减（出院人数>入院人数），平均住院日增加到5.9日。

 

各市的实际情况有所不同，总诊疗人次方面，茂名市的99所乡镇卫生院实现门诊量1174.55万人次，位居全省首位，占全省6827.42万人次的17.2%，其次是江门市（63所，709.75万人次）和毫州市（73所，570.14万人次）。

 

如上表，每所乡镇卫生院的平均门诊量，广州和深圳分别以13.11万和13万诊疗人次排在全省首位，其次是茂名市和佛山市。

入院人数方面，茂名和湛江分别以38万和23.13万人次位居全省前二，此外值得关注的是广州市的30所乡镇卫生院，有6.6万入院人次，表现突出。

病床周转次数方面，广东全省为32次，19市中，有9市高于该次数，其中清远、茂名和广州，分别为40.6次、41.6次、38.6次。最低值为珠海9.3次和深圳12.9次。

平均住院日方面，以5.7日为标准，持平或低于该标准的有11市，其中梅州4.4日、佛山4.6日、揭阳4.6日，茂名与平均标准持平。高于该标准的是深圳6.9日和珠海6.8日。

（二）医师工作负荷：

 

在这两项指标中，均走向下滑趋势，日均担负诊疗由12次/人降至8.8次/人，下降3.2次，日均担负住院床日由2.3天/人降至1天/1人，下降1.3天/人，尤其是2018年，这表明广东省乡镇卫生院在总诊疗人次上升中，人才下基层的力度和成效进一步凸显，乡镇卫生院的服务能力得以提升。

（三）病床使用：

病床使用率方面，前三名分别为茂名（72.6%）、广州（68.3%）和云浮（66.8%）。末位分别为珠海（17.7%）、深圳（25.3%）和佛山（25.3%）。

作为全国综合医改典型经验的11个省份之一，广东省的基层医疗机构的服务能力也是实力强劲，这得益于其在顶层设计、政策出台、资金配套、人才填洼、运行机制、绩效管理、互联互通等多个方面创新力。

作为全国经济发展水平最高省份，广东省于2017年再次明确了以提升基层医疗卫生服务能力建设为重点的综合医改目标，各级财政更是投入500亿元专项资金用作配套保障，到2020年底，广东省的11186家乡镇卫生院的能力提升在整体上有了明显成效，有47家中心卫生院升级成为县级医院，相应的基础设施条件得到显著改善。3年时间，广东省基层医疗卫生机构共招聘8500名专业技术人才，基层卫生人才得到有效补充；新增高级职称专业技术人才5140人，直接认定基层副高级职称人才95人，基层卫生人才结构明显改善。

但基层人才这一全国性难题在广东仍有不小挑战。为了让基层将人才“进得来”、“留得住”、“用得上”，广东省实行创新管理和运行机制，激发基层内生动力：一是建立保障与激励相结合的运行新机制，落实“两个允许”，在基层医疗卫生机构全面推行“公益一类财政保障，公益二类绩效管理”，完善基层机构绩效工资制度，将“两个允许”细化成“六个允许”，进一步调动基层医务人员积极性；二是推行灵活的人事管理政策。实行“县招县管镇用”，鼓励建立“人才池”制度，编制和人才可在全县统一调配和流动。深化职称制度改革，欠发达地区取得中级职称后连续在基层工作满10年的紧缺专业卫生技术人才，直接认定为副高级职称。推行基层卫生机构院长目标管理责任制考核，赋予院长用人权、做事权、分配权。

在绩效管理方面，自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，加大奖励性绩效工资占比，合理拉开收入差距，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜。基层医疗卫生机构可从上年度收支结余部分自主提取不低于60%比例用于增发奖励性绩效工资，不纳入绩效工资总量。

按照乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的核定编制数以及每人每年1万-1.2万元的标准核拨事业费。为了吸引全科医生扎根基层，每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置2个全科医生特设岗位，除享受单位发放的绩效工资和各项津补贴外，省财政增加安排资金，每岗每年补助6万元。将村医补贴标准提高到每村每年2万元，乡镇卫生院医务人员岗位津贴提高到每人每月1000元。

为了大力推进“互联网+医疗健康”，促进上下联、信息通，广东省出台了促进“互联网+医疗健康”发展三年行动计划，全面启动实施信息便民惠民“五个一”攻坚行动，通过加快全省基层医疗卫生机构管理信息系统建设，全面上线县级医院远程医疗平台，到2020年底，20个省级远程医疗中心与56家县级医院实现了信息联接，并完成对乡镇卫生院和省定贫困村的全覆盖。

总结而言，广东省的乡镇卫生院发展虽仍有区域分布不均衡现象，但其所表现的多项制度创新和破除顽疾的实践方式，仍值得多方借鉴学习，作为兜底百姓健康的乡镇卫生院，体量规模开始逐步缩减，转而向社区卫生服务中心（站）倾斜，但其承担的基本公卫和医防融合功能是越发清晰，在公共卫生均等化服务当中，健康档案和慢病随访、预防接种、妇幼保健将是其重中之重。

加上人口老龄化进程加剧、重点提及的医养结合的“治未病”思路，成为乡镇卫生院下一阶段发展的重点，从近几年的数据反馈情况看，广东省乡镇卫生院在总诊疗人次、病床使用、入院人次和平均住院日等几大方面的指标数值有显著提升，但在标准化建设、信息化服务和医保、绩效考核等层面的细化度，仍有较长路要探索。