PENG阻滞用于髋部手术的概况性评价

2021-03-11 古麻今醉

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PENG阻滞是近年来提出的一种新型的区域神经阻滞，多篇文献报道了其在髋关节手术和髋部骨折疼痛中的应用，备受研究者们关注。

目前髋部手术常用的区域镇痛技术有股神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞和腰丛阻滞等。因为髋部复杂的神经分布，以上方法尚难以满足手术麻醉的需要。2018年，GIron-Arango等人首次提出超声引导下在髂腰肌和后方耻骨体之间的肌筋膜平面注射局麻药的关节囊周围神经（PENG）阻滞，作为一种新型区域镇痛技术。本期带来发表于《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的一篇概况性综述（Scoping Review），探讨PENG阻滞在髋关节手术和髋部骨折镇痛中的有效性和安全性。

背景与方法

髋部疼痛的镇痛难点之一是其复杂的神经支配。在一项解剖学研究中，Short等人证明了髋关节前囊的感觉神经支配包括股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支。此外，股神经的“高位”分支在髋关节前囊的感觉神经支配中的作用比之前认为的更大。在几乎所有被解剖的尸体(92%)中，股神经在腹股沟韧带的头侧有“高位”分支，因此很难用腹股沟下技术(如髂筋膜阻滞或股神经阻滞)阻滞这条神经。另外，诸如髂筋膜间隙阻滞等技术往往不能充分阻滞闭孔神经，闭孔神经也为髋关节前囊提供感觉神经支配。Cochrane等人最近对各种区域镇痛技术如股神经阻滞、髂筋膜阻滞和腰丛阻滞的综述表明，阻滞完成30分钟后，疼痛数字评分（NRS）平均降低3.4分；尽管这是一个统计学上显著的疼痛降低，但2项国际指南提出质疑，与全身镇痛相比，股骨颈骨折的患者从目前广泛使用的神经阻滞中获得的疼痛减轻是否具有临床相关性。2018年，GIron-Arango等人首次描述了超声引导下关节囊周围神经阻滞(PENG阻滞），他们研究得出PENG阻滞在髋部骨折患者中的NRS评分平均降低了7分，而且没有引起运动阻滞。

作者根据PRISMA指南，对文献进行了全面的系统综述。关键词为“囊周神经阻滞”、“自主神经阻滞”、“神经阻滞”、“平面阻滞”、“PENG阻滞”、“腹股沟上髂筋膜阻滞”。符合纳入条件的文章均用英语撰写，描述了PENG阻滞在成人或儿科患者骨折或手术引起的髋关节疼痛中的应用。纳入的患者数量没有限制。考虑到PENG阻滞的首次发表日期，对2018年1月以后发表的文章进行了检索。排除描述PENG阻滞用于其他适应症(如股骨干骨折、骨盆骨折、假体周围股骨骨折、泌尿外科、软组织或血管外科手术)的研究、没有英文版本的研究和无法获取全文的研究。

研究结果

数据库筛选出345篇文章，其中20篇符合纳入标准，共有74名患者。所有20篇文章均为个案报道或病例系列报道，发表于2018年11月至2020年4月，详见表1。

表1 PENG阻滞文献概述

镇痛与麻醉效果

单用PENG阻滞：在11项研究中，共有35名成人患者和1名儿科患者仅用PENG阻滞进行镇痛，包括髋关节脱位复位、髋部骨折镇痛和髋关节手术。这些研究指出PENG阻滞提供镇痛，可减少或无需口服或静脉注射阿片类药物。在一项包括5名患者的髋部骨折手术研究中，少数患者存在股外侧皮神经分布区的疼痛。此外，在2名成年患者髋关节脱位复位手术中，患者未复合全身麻醉、其他神经阻滞或镇静。

PENG阻滞联合其他区域镇痛技术：在总共32名成人患者和1名儿科患者的9项研究中，报道了PENG阻滞联合局麻药浸润或其他神经阻滞，如股神经阻滞或股外侧皮神经阻滞，这些患者接受了髋关节镜检查术、髋关节置换术、髋部骨折手术或髋关节假体取出术。所有报道均表明术后72小时内镇痛良好，且无阿片类药物需求。据报道，1例先天性髋关节发育不良患儿，联合使用PENG阻滞和腰水平竖脊肌阻滞，术后最大NRS评分仅为1分，无需额外阿片类药物；3例髋关节置换术患者同样采用PENG阻滞联合腰椎水平竖脊肌平面阻滞，术后24小时最大NRS评分为3分，最大使用8mg静脉吗啡当量。

PENG阻滞的技术问题

10项研究报道了低频超声探头的使用，4项研究采用了线性高频超声探头，6项研究没有说明使用的是哪种超声探头。也没有研究比较不同超声探头选择的效果。在19项研究中，患者接受单次神经阻滞，除了Santos等人的研究，该研究报道了一名接受髋关节置换术的成年患者采用连续神经阻滞，该患者在术后72小时内无需进一步的镇痛。目前尚无研究报道PENG阻滞的有效时间、不同局麻药浓度的效果以及局麻药中佐剂的效果。

运动无力：一项研究报告了2名患者在PENG阻滞后出现股四头肌无力，该两名患者PENG阻滞的实施遇到了技术困难，可能是由于局麻药扩散至PENG阻滞区域之外，导致股神经阻滞，但是股四头肌无力均在48小时内恢复。

不良事件：没有一项研究报道了局麻药全身毒性、过敏反应、永久性神经损伤或其他严重的PENG阻滞后不良事件。

讨论及结论

以上回顾中，作者认为目前推荐PENG阻滞的证据不足。在现有证据下，PENG阻滞可以提供镇痛作用，但由于迄今为止的文献仅限于个案报道和病例系列报道，存在很高的发表偏倚，因此对于PENG阻滞是否安全有效尚无法得出结论。从理论上讲，PENG阻滞相比传统的髋部区域镇痛方式(如股神经或髂筋膜间隙阻滞)具有潜在的优势：PENG阻滞可以更广泛和更完整地覆盖支配髋部的感觉神经，从而达到更有效的区域镇痛，并有可能减轻术后疼痛。提高患者满意度的同时，减少术后阿片类药物的消耗，从而减少阿片类药物相关的不良事件和阿片类药物的长期依赖。此外，若有更大样本量的研究证实PENG阻滞后没有运动障碍，则可早期动员患者参与康复训练，有助于早日康复；目前可用的文献报道不足以推荐将PENG阻滞作为髋关节置换术或其他手术的唯一麻醉方式。

从技术性来说，容易辨认的髂前下棘、髂耻隆起和髂腰肌的声像图标志也使得PENG阻滞至少可以与其他神经阻滞相媲美。鉴于目前的文献没有描述PENG阻滞后的任何严重不良事件，但作者对于PENG阻滞的安全性提出了一些担忧：对凝血障碍或接受抗凝药物治疗的患者实施PENG阻滞可能有潜在的风险；此外，在实施PENG阻滞时，存在穿刺路径穿过股神经或股外侧皮神经造成损伤的可能。为避免神经横断导致永久性损伤，作者建议实施PENG阻滞前，仔细扫描识别股神经，但股外侧皮神经的直径较小，在超声上更难识别。最后，如果采用更内侧或从内侧向外侧的入路技术，可能会对输尿管盆腔段造成损伤。

作者还提出由于检索方法的原因，导致遗漏英语以外语言发表的PENG阻滞相关文章。此外，由于目前PENG阻滞的报道在适应症、与其他神经阻滞的组合、使用的不同局麻药、随访和结果报告差异方面的异质性，根据目前的数据不可能对其疗效得出确切的结论。因此，目前的研究是以范围综述的形式来描述和总结现有证据，以确定未来研究的领域。鉴于现有的文献仅限于个案报道和病例系列报道，还需要进行随机对照试验，将PENG阻滞与其他神经阻滞(如髂筋膜间隙阻滞、股神经阻滞、腰水平竖脊肌阻滞或多种阻滞的组合)进行比较，以提供PENG阻滞技术是否能有效地阻滞源于髋部疼痛的证据。作者还提到目前有几个注册的随机对照试验，比较PENG阻滞与安慰剂阻滞以及其他神经阻滞用于髋关节疼痛的患者，目的是为PENG阻滞治疗髋部疼痛的疗效提供更好的证据。因此，还需要进行一项大规模的队列研究来探究其安全性。总之，从目前的文献来看，作者认为PENG阻滞作为一种新型髋部镇痛技术不仅是可行的，而且是有前途的，但是还需要更多的临床试验和对照研究来确定其安全性和有效性。

骨麻征途的点评

PENG阻滞是近年来提出的一种新型的区域神经阻滞，多篇文献报道了其在髋关节手术和髋部骨折疼痛中的应用，备受研究者们关注。该研究团队针对这一热点，进行了系统检索，发现该阻滞方法自提出以来至今，仅有个案和病例系列报道，未检索到相关RCT研究。因此该研究团队对PENG阻滞在髋关节手术和髋部骨折疼痛中的安全性和有效性进行了一项概况性评价。

该团队认为PENG阻滞更具潜在的优势:一、PENG阻滞的超声声像图简单易辨识，与传统的髋部区域阻滞无明显差别；二、PENG阻滞可以更广泛、更完整的覆盖支配髋部的感觉神经，提供更有效的区域镇痛，有效缓解疼痛；三、有效的镇痛效果减少了阿片类药物的消耗及相关不良事件的发生；四、目前的文献未见明显的股四头肌的运动障碍，利于早期活动，促进早期的康复；五、目前的文献未见神经阻滞相关不良事件的报道。

该篇文章的局限作者已明确提及：团队仅选取英文写作发表的文献，存在检索遗漏的可能；其次，由于该阻滞的报道存在多方面的异质性，根据目前的数据不能得出确切的结论；此外，鉴于该阻滞为近期新提出的概念，缺乏大样本量、多中心的RCT研究，与传统的阻滞方式相比，PENG阻滞对髋部疼痛的疗效是否更具优势，仍需更多高质量的证据，期待研究者们的进一步探索验证。我们将持续关注其最新进展，并及时分享给大家。

编译：黄兴帅、羊黎晔

点评：袁红斌

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

原文链接：Morrison Craig,Brown Brigid,Lin D-Yin et al. Analgesia and anesthesia using the pericapsular nerve group block in hip surgery and hip fracture: a scoping review.[J] .Reg Anesth Pain Med, 2021, 46: 169-175.