关于心包积液需要掌握的干货知识点

概述

心包积液是最常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一，是指心包腔内积聚过多液体(正常心包液约30 ~ 50ml)，包括液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。

病因

1、感染性心包积液包括结核、病毒、细菌、病原虫等。

    心包积液最常看到的原因之一是感染，包括各种病原体都有可能，但是与细菌和病毒最为常见，特别是细菌，值得提出来的是结核杆菌引起的结核性心包积液，在临床上见得比较多。

2、非感染性心包积液包括肿瘤，尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等、风湿病的类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病的甲减、尿毒症、痛风等、放射损伤、心肌梗死后积液等。

（1）心包肿瘤

      心包肿瘤既可以是原发于心包的肿瘤，以心包间皮瘤相对多见，也可以是继发于其它器官转移到心胞的肿瘤，转移性肿瘤以毗邻的肺部和胸膜转移最为多见。

（2）结缔组织病

      结缔组织病又称为全身性系统性疾病，也就是平时大众所称的“风湿”，它可以损伤全身的各个器官，包括心包和心脏，其引起的心包积液，多跟胸腔积液同时发生。常见的结缔组织病有系统性红斑狼疮、未分类结缔组织病、干燥综合症、皮肌炎等。这些病例笔者都在临床上见到过。

（3）代谢性疾病

   各种代谢性疾病引起都可以心包积液，见得最多的是尿毒症性心包炎。

（4）甲状腺机能减退

  理论上来说，甲状腺机能减退是影响了机体的代谢，也可以属于代谢类疾病，但是在临床上比较多见，除了引起心包积液外，还可引起粘液性水肿，所以单独提出来，引起重视。

（5）邻近器官的病变

心包的邻近器官发生了病变，可以引起心包积液，如急性心肌梗塞后，可以引起心包积液，叫做急性心肌梗塞后综合征，目前认为这是一种跟免疫反应有关的疾病。胸膜炎也可以累及到心包。

（6）非特异性心包炎

    没找到原因的心包炎，也称为特发性急性心包炎，一般进行对症处理。

（7）其它原因

还有一些其它的原因，如外伤、服用一些药物如免疫抑制剂、患有肾病综合症等。

病理改变

• 正常心包腔的平均压力接近零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正常；

• 急性纤维性心包炎或少量积液不引起心包内压力增加，一般不影响血流动力学；

• 液体迅速增加，心包无法伸展以适应其容量的变化，心包腔内压力急骤上升，引起心脏受压，心脏舒张期充盈受阻，静脉压力增高，最高心排量降低，血压下降，产生急性心脏压塞的临床表现。

症状

症状包括胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等，以及原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。严重的心脏压塞可出现休克。

体征

1.视诊  心尖搏动明显减弱甚至消失。缩窄性心包炎患者可发现Kussmaul征,即患者因吸气时周围静脉回流增多而缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力,致静脉压增高，患者吸气时颈静脉扩张更明显。

2.触诊  心尖搏动弱而不易触到,如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。

3.叩诊  心浊音界向两侧扩大,且随体位改变;卧位时心底部浊音界增宽,坐位则心尖部增宽。

4.听诊  早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后摩擦音消失。大量心包积液时,心率较快,心音弱而远。偶尔可闻心包叩击音。大量积液时,由于静脉回流障碍,可出现颈静脉怒张、肝肿大和肝颈反流征阳性。还可由于左肺受压出现Ewart征.即左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管呼吸音。脉压减小,且可出现奇脉。

典型的心包积液三联征（Beck三联征）：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。

分类：

1、心包积液根据起病情况分为急性、亚急性、慢性；

2、根据超声心动图暗区分为少量心包积液（<10 mm）；中量心包积液（10~20 mm）；大量心包积液（>20 mm）。根据分布情况分为环形和局灶；

3、根据性质分为渗出液和漏出液。

心包积液的治疗

心包积液的治疗分两方面，一方面是积极寻找病因，并针对病因进行治疗，这个非常重要，例如是结核性的，需要抗结核治疗，是结缔组织病需要皮质激素或者是免疫抑制剂治疗，如果是肿瘤，要及时治疗肿瘤的原发灶，甲状腺机能减退者要补充甲状腺激素。

另一方面是解除心脏填塞的治疗，值得提出来的是心包穿刺抽液非常重要，它不但能够帮助解除填塞症状，能够帮助检查病因，还可以适当使用利尿剂排水治疗。

综上所述，发生心包积液的原因很多，一旦临床检查发现有心包积液，需要查找引起心包积液的原因，并且根据病因进行去除病因的治疗和解除心脏填塞的治疗，特别是结核性、结缔组织病或者肿瘤等引起的心包积液，及时发现尽早治疗能改变患者的治疗效果。

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