胸腔镜手术的Tubless麻醉技术

  在外科手术发展历程中，保留自主呼吸的胸外科手术并不新鲜。1950年，Buckingham医生首先报道使用硬膜外麻醉进行清醒状态下的开胸手术，并使用这种方法进行了617例胸外科手术麻醉；1954年Vischnevski医生采用颈部迷走神经阻滞+膈神经阻滞+大范围肋间神经阻滞+开胸后普鲁卡因肺门喷注的多模式麻醉方式，成功实施了600例胸外科手术。但由于当时实施的都是胸廓切开的开放性手术，在麻醉药物和手段都相对缺乏的情况下，这种麻醉方法会导致患者发生显著的反常呼吸、术中低氧、纵隔摆动过大等。而现今随着麻醉和外科技术的进步，微创胸腔镜手术成为主流，胸部仅1个或几个小入口，对呼吸、循环系统的影响大大减少，并能减少由非插管全身麻醉导致反常呼吸的发生，使得Tubeless的成功实施得以实现。2004年意大利医生Pompeo等首先报道非插管麻醉实施肺部实性结节胸腔镜手术，此后台湾的陈晋兴团队和广州医科大学第一附属医院的何建行团队分别开展并持续推进此项技术。

 据全国100余家医院的调查统计，胸腔镜肺部手术的普及率已达到75%以上，以上海市胸科医院、上海市肺科医院等为代表的胸腔镜微创手术占比高达88%以上。近年来，国内外许多学者在胸腔镜手术中重新发现了非气管插管 保留自主呼吸全身麻醉的价值，论证了其具有可行性和有效性。如今的麻醉药物、麻醉方式和监护手段都与既往大有不同。现今的Tubeless麻醉与早期的方法已有了完全不同的内涵，其在胸腔镜手术中的最大优势是，可以避免气管插管相关气道损伤，减少单肺通气期间的呼吸机相关肺损伤，减少术后咽喉不适；此外，由于不使用肌肉松弛剂，采用较浅的麻醉镇静，大大减少了阿片类药物的使用，从而显著减少麻醉药物残余所造成的影响，加快患者术后恢复，实现胸科手术“整体微创”的目标。

目前，研究报道的Tubeless全身麻醉应用的范围从简单的肺活组织检查、肺大泡切除、手汗症等，到肺楔形、肺叶、肺段切除和纵隔肿瘤，甚至高难度的气管肿瘤切除、隆突重建术等；手术入路从多孔到单孔，从普通腔镜到达芬奇机器人手术等，大有全面推开之势。由于非插管全身麻醉还存在很多不确定的问题有待验证，应保持冷静、客观的态度，对此种方法的安全性、适应证和能否切实改善预后等方面进行科学的、客观的评价，需要有较大样本量的前瞻性随机对照 临床试验来验证。

  目前胸腔镜手术非气管插管保留自主呼吸的全身麻醉有2种主要方式：

①不放置任何气道辅助装置，采用区域神经阻滞（硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞）+迷走神经阻滞+清醒镇静的方法；

②采用喉罩全身麻醉+迷走神经阻滞+区域神经阻滞的方法，其气道管理可控性优于前者，术后肺复张通过喉罩实施更加安全可控，同时喉罩作为一种声门上气道工具也能避免气管插管并发症，是一种安全性、可控性均较为均衡的麻醉方案。

麻醉苏醒室1小时后步行出手术室，术后第3天出院