中国县域医院能力建设与发展研究报告(七):福建篇

2021
03/15

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健康县域传媒
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研究员:富谷
来源:健康县域传媒

编者按:

在刚刚结束的全国两会上,提升县级医疗服务能力在政府工作报告中被首次提及,由此有关县级医院的能力建设引发热议。

   

较早时期(2018年11月),国家卫生健康委印发的《关于全面提升县级医院综合能力工作方案(2018-2020年)的通知》中明确指出,到2020年末,要力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求,50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。

   

2019年9月,首批全国300家综合服务能力达标的县级医院名单发布,这是官方第一次发布针对县域医院能力建设水平评定的名单,这300家也被认为中国县域能力建设的示范代表。这是对县域基层医疗服务能力的肯定,也是强化县域基层争创“三级医院”的重要参考依据,为全国超1万家县域医院的未来发展明确了基本方向,可以预见的是,我国以县级医院为龙头的县乡村三级医疗服务体系将进入加速发展期,加强县级医院的服务能力,巩固乡镇卫生院的功能定位以及加速村卫生室的标准化建设成为新时期,我国深化综合医改的重要现象。

   

但究竟为何选择这300家医院作为首批达标医院?有哪些评价标准?这些达标医院的县域就诊率是否已全部实现国家所倡导的“90%大病不出县”的要求?为此,健康县域传媒研究院围绕“达标县医院的综合服务能力提升”,结合国家卫生健康委推出的11个典型医改省份,选取了县医院基本能力建设和县域人口结构与经济发展水平等多项指标,通过对关联医院数据进行统计分析,总结出300家达标医院之间存在的共性与差异。


 
本期聚焦福建省,在首批达标名单中,福建省有12家县医院入选,占全省688家县级医院的1.7%,其中有7家来自第一批申报名单,占申报总量的19.44%(注解:申报数量统计来源为国家卫生健康委公布的《全面提升县级医院综合能力第一二阶段1000家县级医院名单》中福建省共申报36家),另外的5家则为新增。

近年来,以“三明医改”为代表的福建省的县域医院的综合服务能力一直处于高位发展,是全国各县级医院争相学习借鉴的代表,数据显示,福建省下辖70个县域,从区域分布看多集中于泉州、南平和三明,其中泉州市共有5家医院进入达标名单,成为福建省达标医院最多地级市,南平和三明各有2家医院,表明上述地区的综合医疗服务能力较强。

此外,值得关注的是,福建省各县域间的医疗服务能力虽有一定差距,但在着重提升县级医疗服务能力的方针引导下,2019年,福建依托世行贷款医改促进项目重点推进了41个县总医院建设,已取得明显进展,共有7家县医院变更为总医院,占全省36家(下表)的19.44%,其中尤以三明市为主,共有4家医共体单位,其中有2家进入达标名单(沙县总医院和将乐县总医院)。
 
对于如何建好医共体?福建省卫健委主任柳红曾表示,首先要加强调查研究、提出对策、逐步解决,重点要做好总医院党建工作、两种财务制度整合、历史债务问题、机构统计年报、卫生行政部门与总医院的关系等相关内容的研究与顶层设计;其次要开展县域医共体绩效考核,出台具体实施指南,明确考核目标,发挥考核指挥棒作用;最后要组织培训,解决好思想认识层面、具体政策层面的困惑,放下思想包袱,整装上阵确保医共体建设顺利推进。
 
可以说,在对福建省达标医院进行数据分析后发现各医院的发展有诸多共性与差异,这或许将对全国县级院创新发展有着非常重要的价值参考。


一.核心观点

 
1. 区位集中度高,为争创三级医院提供利好。2019年6月,《闽西南协同发展区发展规划》中提出的构建“一核三湾两带两轴”发展格局,涵盖厦门市、漳州市、泉州市、三明市、龙岩市,按照该发展规划,处于当中的5市将获得较好发展契机,而12家达标县医院中有9家身处该区位中,其中都市核心区的泉州市5家、三明市2家、龙岩市和漳州市各有1家。
 
2. 申报名单及最终获批存在较大差异。福建省卫生健康委分两批共计申报36家,其中第一批20家,第二批16家,有6家重复申报,最终有7家进入首批名单,通过率为19.44%。此外有5家均为新增。
 
3.人员规模上,福鼎市医院在职职工超过2000人,位列12家之首,其次是石狮市医院和晋江市医院。这一指标是县域医院提升服务能力的基础和动因,但人才的流失与短缺一直也是县域医院老生常谈的难题,达标医院的人才结构相对于庞大的县域基层而言,仍是局部问题,但利好的消息是,随着达标医院和晋升三级医院通道的打开,人才的流动性将进一步加强。

4. 有4县的医卫相关支出占政府一般公共预算收入的比重超10%,甚至高达61.22%。分别是建瓯市61.22%、惠安县12.97%、安溪县14.18%和武平县11.95%。这与国家鼓励并引导地方政府加大对医疗卫生健康领域的财政投入的大方向相吻合。另外有2县占比低于10%,其中医疗服务能力较强的邵武市占比为8.6%,晋江市占比为8%。

二.整体情况分析

 
2020年7月,国家卫生健康委办发布了《关于2019年县级医院服务能力评估情况的通报》,对1837家县级医院医疗服务能力的评价结果显示,83.7%的县级医院达到了医疗服务能力基本标准要求,但仍有299家县级医院“成绩”不及格。
 
结合国家卫健委2016年印发的《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》,综合评定县级医院能力建设达标情况。其中,基本标准260条(与二级医院能力水平一致),推荐标准319条(与三级医院能力水平相当)。


单看这一层面,如上表所示,福建省的整体表现稍有不足,实现197条基本标准,达标率由81.95%(2017)降至75.75%(2018),降幅6.2%。其中实现130条推荐标准条目数,达标率40.6%,降幅3.9%(2017-2018)。
 
从区域分布情况(见下图)看,2019年6月,福建省发改委发布的《闽西南协同发展区发展规划》中提出构建“一核三湾两带两轴”发展格局,其中,闽西南协同发展区(以下简称“协同发展区”)涵盖厦门市、漳州市、泉州市、三明市、龙岩市,按照该发展规划,处于当中的5市将获得较好发展契机,而12家达标县医院中有9家身处该区位中,其中都市核心区的泉州市5家、三明市2家、龙岩市和漳州市各有1家。

 
再看福建省的自行申报总量及最终通过率情况。统计结果显示,福建省卫生健康委分两批共计申报36家,其中第一批20家,第二批16家,有6家重复申报,最终有7家进入首批名单,通过率为19.44%。此外有5家均为新增。
 


三.综合服务能力分析

 

 
为了全面了解达标县医院的共性特征,健康县域传媒研究中心从医院等级、实际开放床位数、人才能力、省级重点专科数量、专科专病中心建设、县域内常住人口服务情况、GDP、政府预算收入及医疗卫生健康支出、老龄化人口八个层面来详细论述。
 
(一)医院等级:
 
如表所示,12家达标医院在这一指标上的划分为:三级以上医院4家,二级甲等医院8家。三级以上医院中有1家三级乙等(福鼎市医院),3家三级综合医院(安溪县医院、石狮市医院、晋江市医院)。
 


单从这一指标看,继续争创“三级医院”仍是福建省各医院的工作重点,与之关键的则是县级医疗服务能力的提升。而要想实现上述目标,无疑需要各级地方财政加大投入力度,最新的官方数据显示,福建全省的医改财政投入年均增长11.3%,高于同期财政支出年均增幅;个人卫生支出占卫生总费用比例由2015年26.1%下降到2019年24.1%,百姓就诊负担总体有所减轻。
 
(二)实际开放床位数:以各医院官方公示的实际开放床位数为准,数据范围2019-2020年。
 
新时期,严格控制公立医院的床位规模成为常态化,国家卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则(2016—2020年)》中明确要求,县级综合性医院的适宜床位规模为500张,市办综合性医院适宜床位规模为800张,省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。对超出规模标准的公立医院逐步压缩,并对部分单体规模过大的公立医院进行拆分试点。
 
很显然,按照上述设置规划,全国大部分县级医院均超标,较多实力强劲的县级医院床位规模在1000张以上,对此有关专家建议,除去服务担负和服务能力强的三甲医院外,三级医院的适宜床位规模区间值为600-1300张,由以1100-1300张为最佳,在此范围内,规模效率较高且规模报酬递减或不变。

 
整体上看,福建省的12家医院的床位规模设置相对均衡,拥有的床位数总和为9147张,床位均值为762.25张。其中,最高值为福鼎市医院的1328张,其次是安溪县医院(850张)和建瓯市立医院(850张)。若按照有关专家的建议,处于三级医院的石狮市医院、晋江市医院和安溪县医院均应对其床位规模进行扩增。
 
(三)人才结构:人才结构层次是医院高质量发展的基础,但具体如何搭建人才梯队仍需依据医院自身定位和实际承载来决定。
 
人才结构中,尤以副高级职称以上和研究生博士的数量为重点,这是县域医院提升服务能力的基础和动因,但人才的流失与短缺一直也是县域医院老生常谈的难题,达标医院的人才结构相对于庞大的县域基层而言,仍是局部问题,但利好的消息是,随着达标医院和晋升三级医院通道的打开,人才的流动性将进一步加强。


如上表所示,人员规模上,福鼎市医院在职职工超过2000人,位列12家之首,其次是石狮市医院和晋江市医院。其中,福鼎市医院的副高级职称以上人数117人,位列第三位,因未能纳入研究生博士数据,故无法做总和占比统计。已有的人才总和数据中,晋江市医院的占比总和达32.2%,位列首位。其次是德化县医院和石狮市医院,分别为16.97%和14.61%。

 
人才结构的优化也是县医院提升服务能力的重要保障。再看人员与床位之间的配比情况,国家卫健委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求:1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3;2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6;3.实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。


如上表所示,12家达标医院在这一指标上的表现相对平均,相差较小,高于1:1.3这一比例的共有4家,分别是石狮市医院、晋江市医院、福鼎市医院和邵武市立医院,说明上述医院卫生技术人员的工作负担相对较轻。另外的8家中在1-1.3之间的有4家,集中分布于龙岩、南平和三明。

低于数值1的有4家,其中平和县医院的人员配比为1:0.76,安溪县医院的人员配比为1:0.8,可以说明该医院卫生技术人员的工作负担相对较大,对于能力提升而言,在床位限定的情况下,适当增加卫生技术人员供给成为待解决的问题,按等比例计算,平和县医院需扩招320人以上,安溪县医院扩招180人,才能让卫生技术人员的负担减轻。
 
(四)省级重点专科:医院发展靠学科,学科发展靠技术,因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。
 
参照国家卫生健康委公布的《医疗机构诊疗科目名录》,县医院医疗服务能力基本标准中对部门设置的规定为15个临床科室和5个医技科室(具体如下表)。


公开资料(各医院官方web或微信端)显示,12家达标县级医院在基本诊疗科目(15个临床科室和5个医技科室)设置上相对健全,各科室发展能力相对均衡化,这与要求中提出的补齐薄弱专科,提升专科服务能力相契合,但在该指标中尚未有省级重点专科的突破,
 
2020年10月,福建省卫健委公示了全省县级医院临床重点专科遴选结果,共遴选出各专科县级医院临床重点专科建设单位69个和培育单位26个。
 
在这份名单中,来自福鼎市人民医院、福清市医院、石狮市医院、龙岩市人民医院、晋江市人民医院等几家医院都有3个以上临床专科入围“省重点”,一位熟悉福建县域医疗情况的人士坦承,这个名单是符合当前福建省的优秀县医院代表的情况的,学科做得好,医院能力就更强,所以这个名单的发布,对于该省县级医院发展学科能力是一次非常重要的推动力。  
 
(五)专科专病中心:积极践行国家相关政策,五大中心建设工作在达标医院中取得较高成效。
 
《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出,在地级市和县的区域内,要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心(站)与院内急诊的信息共享机制,力争到2020年,各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络,实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源,探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务,加强相关工作管理,保证医疗质量和安全。


在此政策的积极指引下,创建五大中心成为各家的重点工作内容,但本级医院适用哪个版本(国家级或省级)仍有较大差异,结合上表的统计结果可以看出,胸痛中心、卒中中心和创伤中心的创建工作在福建取得较好的成效,12家医院中有8家成功创建,另外4家也在积极创建创伤中心。
 
(六)县域内就诊服务情况:包括常住人口和总诊疗人次两个方面的统计数据,最终得出县医院的医疗服务情况。
 
首先是对常住人口的数据统计,如下表所示,12家医院中,常住人口超百万规模的有3个县市,分别是晋江市(211.9万)、安溪县(102.7万)和惠安县(101.9万)。在“50-100万”和50万以下两个区间规模的分别有3个和5个,其中,将乐县和沙县的常住人口一直处于全省较低位,分别有18.63万和23.4万。


其次是总诊疗人次方面,仅以披露这一指标数据的医院为研究对象,最终纳入8家医院,如下表所示,总诊疗人次超百万规模的有1家,为福鼎市医院,2020年总诊疗人次高达117.46万,超过常住人口的2倍。
 
有了县域常住人口和医院年度总诊疗人次的两项数据,可以计算出该年度内,医院的医疗服务情况,而就诊情况能够直观反映出该医院的医疗服务能力高低,如下表所示,处于低位的石狮市医院和惠安县医院就诊覆盖情况相对较弱,表明该医院的特色医疗服务仍有所欠缺,与全省同级县域医院间比较,也有较大差距。
 
除此之外的6家,均有较出色的医疗服务能力,进而带动县域就诊情况明显高企,使得患者的留存率以及外部患者的转入量明显突出,其中表现亮眼的实属邵武市立医院和福鼎市医院,两家均是较低的常住人口基数,但却有2倍以上的总诊疗人次,这充分印证了其优质的医疗服务能力。

 
(七)县域经济发展水平(GDP、政府一般公共预算收入、医疗健康支出):一般而言,GDP越高,政府的公共预算收入就越高,相关的医疗支出总额也会有所调整。
 
从GDP来看,12家达标医院所属的县域经济发展水平差距明显,既有超千亿元的县域(晋江市),也有百亿元左右的将乐县。整体上,泉州5县市的经济水平十分强劲,从增幅情况看,产业之城的晋江市依旧保持8%的增幅,而福鼎市的经济发展进入缓慢增长阶段(1.2%),结合政府一般公共预算收入情况看,也开始进入瓶颈期,仅有0.1%的增幅,而惠安县则以8.7%的增幅领跑,但其一般公共预算收入却陷入负增长,跌幅-3.9个百分点。


细分到一般公共预算收入这一指标中看,12个县域中有9个正向增长,其中最高增幅为建瓯市(4.5%),此外有3个下滑明显,其中最低的是石狮市(-12.1%)、诸暨市(-3.9%)和沙县(-3%)。
 
为了了解福建省12家达标医院所在县域对于这一领域的投入情况以及公立医疗机构对财政补贴的依赖程度,健康县域传媒研究院将6个披露数据完整的县域纳入统计范畴,并以此分析得出相应结论。


如上表所示,有4县的医卫支出占政府公共预算收入的比重超10%,甚至高达61.22%。分别是建瓯市61.22%、惠安县12.97%、安溪县14.18%和武平县11.95%。这与国家鼓励并引导地方政府加大对医疗卫生健康领域的财政投入的大方向相吻合。另外有2县占比低于10%,其中医疗服务能力较强的邵武市占比为8.6%,晋江市占比为8%。
 
(八)老龄化人口:按照2010年我国人口普查的统计路径可知,我国常住人口结构基本分为三层,0-14周岁的低龄人口,60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。
 
对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下,医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主,防治结合”的工作方向,这是“健康中国”战略得以落实的有力保障,现阶段而言,全国各地积极开展的慢病管理,医防融合,区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖,家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。


如上表所示,12个县域的三层人口结构中,老龄化人口占比较低的是石狮市(5.38%)和晋江市(5.82%),低于全省占比的平均值近5个百分点,这对上述三县市的医疗机构而言是个利好消息,相应的医防融合压力较小。此外,占比较高的多集中于南平、龙岩一带,以建瓯市、武平县和安溪县最高,这将给地方医疗机构带来一定的供给压力,如何管理好和服务好这部分人口,成为这些县域医院的重要功课。

 


健康县域传媒研究院观点:


2020年11底,在国家卫生健康委举行的“十三五”综合医改试点省份医改典型经验发布会上,福建省医改领导小组秘书处副主任、福建省卫生健康委副主任杨闽红在介绍经验做法时重点强调了药价保改革、高质量发展和互联网+医疗健康,这是属于福建的医改速度,也是实实在在的成绩。

具体来说,首先是药价保改革方面,福建省建立了医共体医保打包付费机制和医疗服务价格动态调整机制。按照“先平移、后理顺、再优化”原则实施调价,通过价调和综合控费,全省公立医院收入结构逐步优化,医疗服务收入占比从2015年的24.6%提升到2019年30.3%,其中三明市已达40%。
 
其次是高质量发展方面,分二步走:一是建立健全现代医院管理制度。率先实现薪酬制度改革全覆盖,在岗医务人员人均工资性收入年均增幅约9.7%。推进临床路径管理、医保支付方式以及大型医用设备集中采购等改革,提升医院规范化、精细化管理水平,第三方评价的患者满意度持续提升。

二是加快构建分级诊疗体系:1.打造高地,在实施医疗“创双高”的同时,加快推进区域医疗中心建设,复旦中山厦门医院和福州滨海新城医院列入国家首批试点;2.促进联动,所有三级公立医院均牵头医联体建设。紧密型县域医共体建设已全省覆盖,首批试点县域基层诊疗人次占比达60.6%,较改革前(2017年)提高0.8个百分点;3.筑牢网底。

健康县域传媒研究院梳理发现,截至2020年底,福建省95%的县域医疗技术中心建成投用,68个县(市、区)综合医院建成或在建县域医疗服务信息平台和远程会诊中心,已累计完成765家基层医疗机构卫生信息化(主要是影像、心电、检验报告、结构化电子病历、双向转诊)建设(其中2020年新增462家),占全省基层医疗机构总数的70%。93%的村卫生所完成标准化建设,并基本实现医保“村村通”。

福建省卫健委相关负责人表示,利用“互联网+医疗健康”示范省建设契机,福建省正在加快构建分级诊疗制度。2020年,福州、厦门、三明、泉州纳入国家城市医疗联合体建设试点,全省三分之二以上县域组建紧密型医共体并进入实质运作,26个县(市、区)确认为国家试点县,促进资源优化配置和下沉共享。2021年,分级诊疗制度建设还将持续推进,福建省将全面完成世行贷款医改促进项目指标任务,让更多基层群众感受“家门口”就医的便捷。
 

统计说明:

本专题的统计范围为福建省12家达标县医院所分布的6市12县(区/市),分别是平和县、石狮市、晋江市、惠安县、安溪县、德化县、福鼎市、武平县、邵武市、建瓯市、沙县、将乐县。
 
本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下:
 
1.人口数据:常住人口、老龄人口,来自2010年第六次人口普查和各县国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。
 
2.县域GDP数据:均来自各县政府工作报告和国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。
3.一般公共预算收入与医疗卫生健康与计划生育支出数据:均来自于各县政府预决算2019-2020年度。
 
4.医院门诊量、床位数、人才数、重点专科、专科专病中心五方面数据:均来自医院官方披露数据和政府档案。
 

责任编辑:富谷

审核:汪言安


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关键词:
福建省,县域,建设,医疗,床位,数据

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