ABCDEF集束化策略在ICU谵妄患者中的应用

2015年1月，美国重症医学会(SCCM)发起了一项ABCDEF集束的大规模改进合作项目^[10]，该项目在美国68个学院、社区和联邦ICU中进行，以促进该集束策略的广泛传播和实施，共纳入15000多名患者，结果显示完整执行 ABCDEF集束与7种不良结果改善相关：7天内住院死亡(校正风险比AOR =0.32)、次日机械通气(AOR =0.28)、昏迷(AOR= 0.35)、谵妄(AOR = 0.60)、身体约束(AOR=0.37)、ICU再入院(AOR =0.54)、出院到家庭以外的其他机构(AOR = 0.64) 。集束执行的比例与上述临床结果的改善之间存在正向影响关系。另外一项6000名患者的队列研究显示^[11]：使用 ABCDEF集束策略的患者谵妄持续时间及机械通气时间缩短，且对提高患者出院后的认知功能和改善预后有显著效果，ABCDEF集束使用依从性每增加10%，独立预测生存率、无昏迷和谵妄的天数都会提高15%。

2011年美国范德比尔特大学Ely教授和他的团队为了改善危重患者的神经和功能结局，在回顾关于机械通气患者管理时发现并提出以循证为基础的ABCDE 集束策略，内容包括自发觉醒试验与自主呼吸试验、镇静的选择、谵妄的监测和管理、早期活动^[12]。研究证明^[13-14]应用ABCDE集束中每一项措施均有高质量的证据支持其临床实施的有效性和安全性，它们共同实施能有效减少谵妄的发生，并缩短患者ICU的入住时间和机械通气时间。

Black 等研究了家庭心理支持干预对谵妄发生率和心理康复的效果^[15]。该研究中的干预患者表现出比常规治疗患者更少的谵妄(29%～77%)。此外，让家庭成员参与ICU患者的照护也可能会产生其他明显的益处，包括:

①更好的识别和治疗PAD(疼痛、躁动、谵妄)及虚弱；

②提供重要的非药物压力缓解和再定向干预(例如，提供人体触摸、音乐、感官辅助、家庭照片) ; 

③患方和ICU临床医生之间的更加开放和有效沟通。

对于ABCDEF集束策略预防谵妄的整体实施，国内少有研究，王迪霞^[16]以 ABCDEF集束策略管理指导一例格林巴利综合征患者撤机，4天后患者顺利脱机拔管，6天后患者好转出院，显示出该集束的有效性和安全性。

重症患者在ICU住院期间会出现各种令人痛苦的体验，包括疼痛、躁动、谵妄、虚弱和睡眠剥夺，由于照顾ICU患者的复杂性，这些症状通常通过严重镇静、制动并且经常隔离来控制。过去，每日护理目标是根据特定的器官功能障碍而不是整合的方法进行处理，团队成员在孤立的护理系统中工作。越来越多的证据表明ICU团队选择处理症状的方式可能具有重要的负面预后影响^[17]。随着人口老龄化、医疗保健成本上升以及 ICU幸存人数不断增加，导致身体、精神和认知功能持续性损害(通常称为重症监护综合症PICS)的症状管理成了日益严重的公共卫生问题。

ABCDEF集束化策略是危重患者整合的、跨专业的症状管理的方法。它适用于每个ICU患者日常管理，无论机械通气状态如何或所患疾病。由于它注重症状评估、预防和管理，而不是疾病发生过程，因此它能早期与危重疾病关联，并且适合与其他生命支持治疗联合使用。ABCDEF集束化策略的目标是促使患者更清醒、认知功能更佳和体能更好，有利于提高患者的自主性并且增强患者表达躯体不适、情绪和精神需要的能力，最终改善患者多方面的预后。