麻醉前访视及术前准备注意事项

2021-03-23 米勒之声

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一、基本情况

1、年龄：

（1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊；

（2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；

2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28

BMI大于等于40为极度肥胖，30~39.9为肥胖，25~29.9为超重。

研究显示，BMI增加预示了气道问题，并且是发生心脏病、肿瘤和糖尿病等慢性疾病的众多相关因素之一。

（1）是否为病理性肥胖，评估体型相关和相关畸形。

（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）；

（3）困难气道评估：Mallampati分级进行气道检查、甲颏距离

（4）评估牙齿状况是否有牙齿疾病、颈部活动度、颈周径。

（5）评估心、肺、皮肤以及患者提及疾病相关的器官系统。

（6）注意检查患者有无发绀或杵状指，是否应用辅助呼吸肌，有无用力呼吸。

Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难

其他气道评估

头颈部活动度165-90°，颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，做好插管困难的准备。
甲颏距离应 ≥ 6.5cm，如 < 6cm (3 指）,插管困难。
张口度（上下门齿）应 3.5~5.5 cm，如 < 2.5cm，插管困难。
牙齿：上切牙前突。
巨舌、咽喉肿物、面颊、甲状腺。

其中，着重区分了困难插管与困难气道（通气困难），并指出包括肥胖、鼾症、下颌前突、巨舌症、颈椎骨质增生、睡眠呼吸暂停综合征等易导致困难气道的的因素，都要预先做好充分的评估和困难气道的准备。

3、禁食、水时间

食物种类	最短禁食时间（h）
清饮料	2
母乳	4
婴儿配方奶粉	6
牛奶等液体乳制品	6
淀粉类固体食物	6
油炸、脂肪及肉类食物	可能需要更长时间，一般应≥8

注：

①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；

②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品；

③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。

二、有并存疾病患者的术前评估

1、高血压病：

一般推荐严重高血压患者(舒张压>115mmHg，收缩压>200mmHg)推迟行择期手术，直至血压降至180/110mmHg以下。

如果有严重的终末器官损伤，术前应尽可能将血压降至正常。详细的病史和查体对发现心脏、神经系统或肾病非常重要。有效的降压需要6~8周治疗,以减低血管压力并改变内皮细胞状况，但是过快或过低的降压会增加大脑和冠状动脉的缺血，因此延迟手术治疗高血压应权衡利弊。降压和降脂治疗预防心脏病临床试验(ALLHAT)显示,有效的治疗不仅仅是单纯降低血压。如果手术不能推迟，目标则为勿过快降低慢性高血压患者的血压。严重升高的血压需要几个星期来逐渐降低。研究表明术中高血压更为危险。血压低于180/110mmHg时，没有证据支持推迟手术，尽管术前干预是合理的。发现患有未诊断高血压的患者很重要(虽然确诊高血压需要在无压力的条件下独立测量血压3次),需将血压控制不佳的患者与疼痛、焦虑、压力引起的发作性血压升高鉴别开来。

由于围术期是改变疾病长期及短期预后的最佳时机，适当地安排未来治疗很关键。指南提示心脏选择性β受体阻滞剂可以降低心血管风险,是术前最好的治疗，尽管术前缺血评估(POISE)试验最近突然开始质疑术前短期使用该药治疗的安全性。何时开始β受体阻滞剂治疗以达到风险最小化尚未明确。虽然大部分情况下利尿剂是一线治疗药物，但由于它可能会导致血钾的改变从而需要严密监护和代替治疗，术前开始应用并不适合。钙通道阻滞剂（如氨氯地平5-10mg/d）很有效，焦虑常导致血压升高，因而抗焦虑药物可以辅助使用。血压不能降低过快。

2、缺血性心脏病

术前评估目标是：

根据危险因素确认心脏病的风险
根据症状、体征和实验室检查确认心脏病的存在及其严重程度。
决定是否需要术前干预

根据危险因素确认心脏病风险
第一步	急诊手术	进行手术，但在术前降低风险，并进行围术期检测。
第二步	不稳定型心绞痛（不稳定或严重的心绞痛，新发心肌梗死）难以代偿的心力衰竭严重的心律失常严重的瓣膜病	延迟手术直到病情稳定或纠正
第三步	浅表的或内镜手术白内障或乳腺手术日间手术	可进行手术
第四步	优良≥4MET	可进行手术
第五步	心肌缺血既往心力衰竭史或心力衰竭代偿期脑血管疾病糖尿病肾功能不全	无症状	可进行手术
		1-2个临床指征	血管手术	控制心率或无创检查后手术
			中度风险手术
		3个以上临床指征	血管手术	考虑检查

修正的心脏风险指数（RCRI）

高风险手术（腹腔内活腹股沟以上的血管手术）

充血性心脏病（任何一项诊断标准）

充血性心力衰竭病史

脑血管疾病史

需要胰岛素治疗的糖尿病史

肌酐＞2.0mg/ml

3、心力衰竭

检查重点在于听诊第三或第四心音、心动过速、心尖搏动向侧方移位、啰音、颈静脉怒张、腹水、肝大或下肢水肿。

所有心力衰竭或可疑心力衰竭的患者都应在术前做心电图、电解质、BUN和肌酐检查,可能的话测定BNP。

有Ⅲ或Ⅳ级心力衰竭的患者，进行全麻或者中度至高度风险手术之前有必要进行心内科会诊。

4、心脏杂音和瓣膜病

瓣膜疾病

（1）心脏彩超，必要时心内科会诊；

（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。

ACC/AHA指南摘要——有心脏杂音的无症状患者的超声心动图检查
Ⅰ级以下有心脏杂音的无症状患者，一般需要进行超声心动图检查：	舒张期杂音连续性杂音收缩晚期杂音杂音伴喷射性咖喇音放射至颈部或背部的杂音 3级以上收缩期杂音
Ⅱa级下列心脏杂音的无症状患者，有证据支持行超声心动图检查	心脏查体时伴有其他异常体征的杂音伴有异常心电图或胸片的杂音
Ⅲ级下列杂音的无症状患者，一般认为无需行超声心动图检查	由经验丰富的医师考虑为良性或功能性的2级及2级以下收缩中期杂音

5、室性心律失常

重点在于可逆性病因，如低血钾、缺血、酸中毒、低血镁、药物毒性和内分泌失调，应进行进一步评估治疗。围术期应持续应用抗心律失常药物。

6、室上性心律失常和房颤

各种程度的房室传导阻滞都会减慢心室率。

①围术期应持续应用抗心律失常药物。

②房颤患者行心脏彩超检查明确是否存在附壁血栓；

③有症状房颤者，静息心率控制在80bpm以下；

④有症状房颤且左室EF值保留者，心率控制可适当放宽（平静心率<110bpm）。

7、呼吸系统：

急性呼吸道感染，非急诊手术应暂缓，推迟至治愈一周后
慢性感染，术前尽可能得到控制
气道高反应，应用支气管扩张药和皮质激素
术前准备：
控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人耐受力。

8、肝功能：

重度肝功能不全危险极高，不宜任何择期手术，肝病急性期非急诊手术禁忌；对于择期，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的，要保肝治疗，待肝功能下降后再行安排手术。

9、肾功能

对慢性肾功能衰竭或急性肾疾病病人，原则上应禁忌施行任何择期手术。

人工透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不是择期手术的绝对禁忌症，但总体上耐受力较差。

术前应将血红细胞压积提升至30%以上为宜。
低血钠病人，血钠至少应纠正至130mmol/L以上, 但不宜超过150mmol/L。
血钾应纠正至3.5mmol/L。

10、糖尿病

空腹血糖应控制在8.3mmol/L,最高不超过11.1mmol/L, 对难以控制的高血糖, 至少应降至13.3mmol/L
尿糖( - ),尿酮体( - )
糖化血红蛋白反应近3个月血糖控制情况

11、血液系统功能

PT：反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。超过对照值3秒以上为异常(11～13 秒)

APTT：反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况，超过对照值10秒以上为异常(32～43 秒)

12、神经系统功能

神经影像检查（CT或MRI）观察:病变的部位、对脑组织的侵犯程度、病变性质、颅压及脑顺应性的改变。

神经病理学的症状和体征：确定脑水肿的程度，颅内压的高低，颅神经损害程度，神经功能的缺失。

Glasgow昏迷评分法▼

三、术前停药

持续服用至手术当日的药物：

抗高血压药利尿药心脏用药（如地高辛）

精神病治疗用药（如抗抑郁药和抗焦虑药）甲状腺用药

避孕药滴眼液反酸用药麻醉性镇痛药

抗癫痫药哮喘用药激素（口服或吸入）

COX-2抑制剂

手术当日须停用的药物：

维生素铁剂外用药口服降糖药

术前需停止使用的药物：

阿司匹林——通常继续服药，整形手术和视网膜手术前7天停药

NSAIDs——通常继续，整形手术和视网膜手术前48小时停药

胰岛素——除带胰岛素泵者，其它情况以内分泌科医生会诊意见为准。

万艾可——术前36小时停用

华法林——术前4天停用

玻立维——术前7天停用，行血管手术或白内障手术除外

中草药或其它补品——术前7天停用

MAOIs——最好术前三周停用

生物制剂

生物制剂	用药间隔	安排手术(相对于最后1剂药物)
阿达木单抗	1次/周or 1次/2周	第2或3周
依那西普	1次/周or 1次/2周	第2周
戈利木单抗	1次/4周(皮下注射)or 1次/8周(静脉注射)	第5或9周
英夫利昔单抗	每4、6、8周1次	第5、7、9周
阿巴西普	1次/周(皮下注射)or 1次/月(静脉注射)	第2或5周
赛妥珠单抗	1次/2周or 1次/4周	第3或5周
利妥昔单抗	2剂间隔2周，每4-6个月	第7个月
托珠单抗	1次/周(皮下注射)or 1次/4周(静脉注射)	第2或5周
阿那白滞素	1次/天	第2天
苏金单抗	1次/4周	第5周
优特克单抗	1次/12周	第13周
贝利木单抗	1次/4周	第5周
托法替布	1-2次/天	最后1剂后7天

胰岛素剂量调整，见下表。

胰岛素剂型	常规给药频率	术前一日	手术日
长效胰岛素	Qd	不变	早晨常规剂量的50-100%
中效胰岛素	Bid	不变	早晨常规剂量的50-75%
中效胰岛素	Bid	如晚间用药，给予常规剂量的75%	早晨常规剂量的50-75%
中效/短效混合胰岛素	Bid	不变	更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%
短效或速效胰岛素	Tid（三餐前）	不变	停用
胰岛素泵		不变	泵速调整为睡眠基础速率

常见抗凝药与区域麻醉（见下表）

药物		用法	阻滞前/拔管前需停药时间	椎管内留置导管期间用药	阻滞后/拔管后恢复用药时间
抗凝血酶药	普通肝素	预防/治疗	4h且APTT正常	谨慎	4h
	LMWH	(皮下) 预防	12h	谨慎	4h
	LMWH	(静脉) 治疗	24h	不推荐	4h
	华法林	口服	4-5d且INR≤1.4	不推荐	立即恢复
抗血小板药	阿司匹林(无联合用药)		无需停药	无禁忌	无禁忌
抗血小板药	氯吡格雷(波立维)		7d	不推荐	6h
抗纤溶药	链激酶		10d	不推荐	10d
中草药	大蒜、银杏、人参		无须停药	无禁忌	无禁忌

实验室检查与椎管内麻醉

实验室检查	正常值	低危	需进一步个体评估	避免椎管内麻醉
PT	11-14s (INR:0.8-1.2)	INR≤1.4	INR: 1.41-1.7	INR＞1.7
APTT	25-37s	正常值上限	超过正常值1-4s	超过正常值4s
PLT	(100-300)X10⁹/L	＞80X10⁹/L	(50-80)X10⁹/L	≤50X10⁹/L

冠脉血运重建后择期非心脏手术时机

CABG（冠脉搭桥）＞ 4周	PTCA（球囊扩张成形）＞ 2周
BMS（金属裸支架）＞ 4周	DES（药物洗脱支架）＞ 1年

深静脉血栓与肺栓塞

临床表现及病史	评分
既往深静脉血栓形成	1
下肢瘫痪或近期下肢石膏制动	1
卧床超过3天，或12周内接受过大手术	1
沿深静脉走形有局部压痛	1
下肢肿胀	1
双侧胫骨结节下10cm处周径之差＞ 3cm	1
患侧小腿指陷性水肿	1
进展期癌症	1
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断	—2

VTE形成危险因素评估及术前处理（见下表）

危险分级	危险因素	术前检查	术前处置
低度危险	术前卧床超过3天，或大手术后12周；瘫痪或近期下肢石膏制动；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。	若D-Dimer（+），行下肢静脉彩超；若B超提示有DVT，明确其位置和状态。	低度危险无血栓者采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等。
中度危险	年龄40-60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向；高血压糖尿病病史多年等；	尽快行下肢静脉B超检查，若无血栓，1周后或术前1日复查；若B超提示有DVT，明确其位置和状态。	（1）中高度危险无血栓者：基础预防 + 药物预防，维持至术前12h，低分子肝素12500或25000 IU，Qd；（2）中高度危险有血栓者：尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，请相关科室会诊，必要时防止静脉滤网，或转血管外科治疗。
高度危险	年龄＞60岁；骨盆、髋、下肢骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等；
极高度危险	≥2项高度危险因素； 1项高度危险因素 + 低中度危险因素2项。		术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12h，低分子肝素12500 IU，Bid，根据患者凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间；若抗凝后出现出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血和D-Dmier，及时请相关科室会诊处理，并向患者及家属交待风险。