肺部超声（续）——异常征象及临床应用

一、异常征象

也就是可以看到胸膜随着呼吸运动

做M型超声检查时由于运动的物体在M型超声下显示为“噪点”，即“沙滩”

如果胸膜不运动了，则超声下表现为平行线，即“平流层征或条码征”--提示气胸

肺点---气胸有肺滑动和无肺滑动的交界点

肺点是鉴定气胸的特异性指标—但不是所有都能找到

1.异常超声表现

B线

 B线的数量取决于肺脏的气液比例，也就是肺通气损失程度

• 无B线、孤立的B线或B线局限在膈肌上最后一个肋间被认为是正常表现

• B7线：B线间距在7mm左右，提示肺小叶间隔增厚，多为间质性肺水肿

• B3线：B线间距在3mm左右，提示肺泡性肺水肿

         B7线                                                                          

呼吸衰竭的鉴别诊

2、肺超声在气胸评估中的作用

• 平卧位时胸部X线可能无法发现气胸

• 肺部超声检查更有效、更省时

• 超声检测气胸的敏感性为86％~98％，特异性为97％~100％。胸部X光片在诊断气胸中的敏感性仅为28-75％。

• 主要诊断依据是肺滑动征消失、条码征出现、肺点等

• 有B线一般排除气胸

• 有“肺搏动征”一般排除气胸

• 存在“肺点” 诊断气胸的敏感性66％，特异性100％

肺搏动征

3、肺水肿与输液耐受性的评估

当患者处于休克状态，如肺部超声：

A线占主导地位---不像是肺水肿，可以加快补液扩容抗休克

B线逐渐增多---需停止补液，谨防肺水肿

心肺复苏后拟撤机患者，如果仍然存在B线，表明可能心肺功能恢复不够满意，仍需要持续呼吸循环支持并适度给予利尿

【需要注意的是】在心肺功能衰竭的危重病人中，仅靠肺部超声不太可能提供完整的临床信息，需要同时进行心脏超声评估

4、肺炎肺实变和肺不张的评估

肺部超声诊断肺炎的敏感性和特异性分别为85％和93％

• 当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织

• 原因：肺水肿、肺炎、肺挫伤、肿瘤

• 超声表现：

  (1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构
  

  (2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象

  (3)支气管充气征

  
  

支气管充气征

在不均匀的组织样实变超声图像区域（类似肝脏回声）内，常可以发现多个点状或支气 管样的线状高回声征象，称为支气管充气征，表明在实变或不张的肺组织支气管或肺泡内存在残留空气

有的肺炎同时存在肺实变和胸腔积液????

5、胸腔积液

液体积聚在壁层和脏层胸膜之间，形成无回声或低回声暗区，其形状可能随着呼吸动作发生改变；大量胸腔积液时，常可见到类似舌状的膨胀不全的肺叶漂浮其中

诊断胸腔积液的三个条件

1. 有明确的无回声空间

2. 这个无回声的空间必须在典型的解剖学边界内；  周边胸壁、肺和横膈等需清晰可见，且必须在 横膈上方而不是下方看到液体

3. 能够动态演示流体边界范围，包括在此区内出现肺部扇动，或在液体下方出现伴随呼吸运动的横膈下降

胸腔积液镜像伪像—膈肌造成反射

胸腔积液

如何判断胸腔积液量

• 脏层和壁层胸膜距离大于3cm，积液量至少大于500ml 

• 脏层和壁层胸膜的距离大于1cm，可进行胸腔穿刺术

胸腔积液定量测定

测量脏层胸膜和壁胸膜(横膈上方)之间的最大距离。测量距离=5.42cm≈54mm，在此例中，胸腔积液容量估计=54×20=1080ml

• 胸腔积液的复杂性：伴有 分隔的复杂胸腔积液，

• 超声比CT能更好地发现带有分隔的胸腔积液

间隔和纤维蛋白束多通常需要更长时间的胸腔引流

二、案例展示

病例介绍

• 患者女，55岁，因慢性左胸腔积液，2小时前接受了左胸腔镜手术（VATS）滑石粉胸膜固定术治疗，但术后一直需要高浓度吸氧，曾 尝试脱氧以便转运回病房，但数次尝试未能成功，目前吸氧FiO2=0.6

• 有心肌缺血病史，左室射血分数=35％

• 术中血液动力学稳定，失血量少，约500 ml轻微正液平衡

• 患者清醒，肌力运动恢复良好。BP=105/60 mmHg，HR =82bpm，  SpO2为92％

• PACU中床旁胸片显示如后

• 前胸壁腋前线，图像显示出弥漫性的B线，符合肺水肿诊断

• 注射40mg速尿后在90min内利尿800ml

• 鼻导管吸氧降低至3 L / min

• 转运回ICU

三、拓展知识：BLUE法则

BLUE（Bedside Lung Ultrasound in Emergency，  床旁肺部超声急诊流程）方案 2008 发表

法国危重症医学家：Daniel A. Lichtenstein

通过“蓝手” 对每侧肺部确定四个标准位点并进行超声检查，得出的结果用二分法（是或否）进行分析， 描述呼吸衰竭可能的原因

“蓝手”方法

• 上蓝点：位于上方手第3、4指之间

• 下蓝点：位于下方手掌心处

• 膈肌点：下方手小指下缘代表膈肌线，此线向后的延长线与腋中线的交点为膈肌点

• PLAPS（后壁及/或侧壁肺泡和/或胸膜综合征）点：下蓝点向后的延长线与腋后线的交点

手势：

根据患者手的大小确定位置；检查者除拇指以外的其余8指并拢覆盖于一侧胸部，上 方手小指紧贴锁骨，双手指尖位于前正中线

BLUE方案的局限性：

• 该方案是对急诊患者进行研究而得出， 并不适用于所有重症患者，一些少见的 呼吸衰竭原因难以用该方案明确

  
  

• 导致呼吸衰竭的主要原因是肺疾患，此 外是心脏疾患，而该方案提及了肺水肿， 但是没有进行心脏相关的检查，联合应 用心脏超声检查可以有助于更好地明确 呼吸衰竭的原因