自SCCT 2009年的指南发布以来，心脏CT发生了迅速变化。虽然技术取得了重大进展，但最令人满意的部分是开发了一种强有力的证据基础，用于心脏CT诊断心脏疾病，预后和调节治疗方案（药物治疗和介入治疗）。在过去广泛的临床接受之前，这种知识库的系统发展并不是任何其他成像模式的常规做法。毫不奇怪，主要的指导机构已经开始比以前更明确地认可纳入心脏CT，有些像英国的NICE指南甚至将其列为第一线检查。虽然CTA已被证明对预测风险非常好，对于在稳定的胸痛患者中排除严重的冠状动脉疾病（CAD），并且对识别严重的冠状动脉狭窄具有很高的敏感性，但它的特异性和阳性预测准确性稍差，导致CT
血流储备分数
（
CT-FFR）和CT灌注（CTP）等
衍生
的
增值CT血管造影策略的发展；
自上次指南以来，这些策略已经进入临床领域，更重要的是，已经产生了大量的科学数据，显示出显著的临床效果。
最后，常规临床实践中经常出现的一些问题缺乏强有力的基于试验的证据，经过深思熟虑的专家意见可能有助于临床医生在日常实践中做出适当的决策。
因此很明显，自SCCT指南文件的最后一次迭代以来，需要新近的学术数据汇编来弥合知识的鸿沟。
本次SCCT发布的共识声明总结了当前的证据，更新了以前的建议，解决了在多种不同心脏情况下使用CTA的关键问题，并以明确的建议形式汇编了文献集。
急性冠状动脉综合征中的CTA将在单独的文件中提供。
专家共识建议总结在表1和图1中。
图1 CTA在慢性CAD中的中心作用。另请参见表1。
| •适合将CTA作为评估无已知CAD患者的一线检查，这些患者表现为稳定的典型或非典型胸痛，或其他被认为代表可能的心绞痛等效症状（如用力时呼吸困难、下颚疼痛）。•适合将CTA作为评估已知CAD患者的一线检查，这些患者表现为稳定的典型或非典型胸痛，或其他被认为代表可能的心绞痛等效症状（如用力时呼吸困难、下颚疼痛）。•如果这些信息会影响后续的患者管理，则应在非结论性功能检查后进行冠状动脉CTA，以获得更精确的诊断和预后。•在考虑使用ISCHEMIA试验评估血运重建策略时，建议将CTA作为一线检查。•对选定的无症状高危人群进行CTA可能合适，尤其是那些很可能有大量非钙化斑块的人群。•对极低风险有症状的患者进行冠状动脉CTA极不合适，例如<40岁有非心脏症状（胸壁疼痛、胸膜性胸痛）。•对冠状动脉内支架直径≥3.0 mm的有症状患者进行冠状动脉CTA是合适的。应采取措施提高支架成像的准确性，包括严格控制心率（目标<60 bpm）、迭代重建、锐利卷积核重建和单能量重建（如果可用）。应制定并遵循优化支架成像的方案。•对支架<3.0 mm的有症状患者进行冠状动脉CTA可能是合适的，尤其是已知在近端非分叉位置有薄支柱（<100μm） 支 架 的患者。•对有冠状动脉搭桥术史的患者进行CTA评估是合适的，尤其是评价移植物是否通畅为主要目标时。•在进行心脏外科手术前，先行CTA以可视化移植物和其他结构是合适的。•进行CT衍生FFR和CT心肌灌注成像，以评估CTA中间狭窄（30–90%直径狭窄）的功能意义，尤其是在多支血管疾病的情况下，有助于指导ICA转诊和血运重建治疗计划。LM狭窄≥50%及严重三支病变应行有创冠状动脉造影。•与常规CTA相比，在CTA中添加FFRCT和负荷CTP可提高特异性、阳性预测值和诊断准确性。•FFRCT和负荷CTP在诊断效用上可能具有很大的可比性。CTP是一种潜在的有价值的替代方法，尤其是在CT-FFR技术实现困难的情况下（例如，CTA质量不理想，患者有血管重建史）。•在非冠状动脉心脏手术前进行CTA以评估冠状动脉是合适的，作为选择性患者的侵入性血管造影的等效替代方法，例如中低概率CAD、主要为非退行性瓣膜病的年轻患者。•CTA可以被认为是其他非侵入性检查的合适替代方法，用于在非心脏手术之前对选定的患者进行评估。•对疑似非缺血性心肌病患者进行CTA以排除冠状动脉疾病是合适的。•对于非缺血性或缺血性心肌病且不能进行心脏MRI检查的选定患者，进行延迟增强CT成像以检测浸润性心脏病或瘢痕可能是合适的。如果有可能影响诊断和/或治疗（如计划消融治疗），可进行此类成像。•在选定的临床实践环境中，CTA作为有创性冠状动脉造影的替代方法，用于筛选冠状动脉移植血管病患者可能是合适的。•使用EKG门控主动脉夹层和动脉瘤CTA，以及男性>45岁和女性>55岁的肺栓塞研究，并分析和报告冠状动脉是合适的。•当主要目的是排除LA/LAA血栓以及TEE相关风险大于益处的患者时，具有有限延迟期图像（60–90秒）的CTA是TEE的合适替代方法。在所有情况下，进行共同决策时应与患者讨论 CTA和TEE 。•对于不能接受心脏MRI检查的选定患者，进行延迟增强CT成像以评估心肌活性可能是合适的。如果这种成像有可能影响诊断和/或治疗（例如规划血运重建），则可以进行这种成像。•当在CTA上显示明显的心肌梗塞特征时，宜报告先前的心肌梗塞。•当梗死区域内出现脂肪化生或钙化时，应报告远端心肌梗死。 |
自从人们认识到冠状动脉狭窄可引起胸痛以来，当务之急是通过非侵入性检查来确定胸痛的病因是缺血性的患者，以及为了实现血管重建，确定导致缺血性的动脉和特定狭窄。为了满足这一需要，检测已经从简单的运动平板试验（ETT）发展到（a）估计心肌血流变化的措施：通过单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、磁共振成像（MRI）进行心肌灌注成像，（b）检测心肌血流量减少的功能后果的措施：负荷超声心动图（SE），（c）解剖成像：CTA，（d）解剖冠状动脉成像与生理或灌注相结合：CTA衍生血流储备分数（FFRCT）和CTP。这些模式如何相互比较对诊断策略具有重要意义。确定缺血的金标准也从有创冠状动脉造影（ICA）的直径狭窄百分比（DS）发展到更多的生理指标，如更好地反映冠状动脉血流和诱导性缺血的有创血流储备分数（FFR）。使用DS作为参考标准常常提供不准确的缺血评估。例如，当有创性FFR≤0.80时，ICA的敏感性为69%，特异性为67%。尽管侵入性FFR最初已通过功能性非侵入性测试（SPECT和SE）进行了验证，但该方法因其与结果的密切联系而已成为公认的金标准。尽管如此，％DS在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之前仍比有创FFR更加频繁地使用-在德国的ALKK注册中心中，从2010年到2013年，40,160例接受临时PCI的患者中只有3.3％进行了FFR。在美国397,737名接受非急性PCI的患者中，侵入性FFR的使用从2010年的8.1％增加到2014年的30.8％。因此，非侵入性成像方式将与％DS和FFR进行比较。荟萃分析提供了最佳的证据水平，它将作为比较的基础，但荟萃分析中未包括两项近期的单中心研究。荟萃分析包括有或没有确诊CAD的患者，并且未在他们之间进行区分。2.1.2. 功能成像联合CTA与ICA直径>50%狭窄的诊断价值比较国家心血管数据注册处（National Cardiovascular Data Registry）表明，对于检测出明显的冠状动脉狭窄，功能检查不理想。在661,063名接受择期导管插入术的患者中，有64％的患者在有创冠状动脉造影（ICA）之前进行了检查；但其中只有51.9％发现异常。在发现异常的运动平板试验（ETT）、负荷超声心动图（SE）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和磁共振成像（MRI）后，随后的ICA中<50%DS的患者占比在55%到56%之间；对于静息CTA，占比为30%。在最早的报告中，Fleischmann等人评估了1990年至1997年41项研究中的5874名患者，并报告了负荷超声心动图（SE）的敏感性和特异性分别为85%和77%，SPECT的敏感性和特异性分别为87%和64%，运动心电图的敏感性和特异性分别为52%和71%。DeJong等人（表2A）对2000年至2011年51项研究中的5088名患者进行了荟萃分析，评估了MRI，SE和SPECT的灵敏度和特异性最高（91%和80%），SE（87%和72%）和SPECT（83%和77%）大致相似。Jaarsma等人（表2B）报告了141例患者研究和70例血管研究中的SPECT、MRI和正电子发射断层扫描（PET）。12例患者PET的诊断优势比（DOR）最高（36.47），其次是MRI（26.42）和SPECT（16.31）。在每支血管分析中，PET和MRI相等（24.74和24.11），而SPECT最低（11.75）。在一项仅限于26项研究的荟萃分析中，将CTA与同一组患者的ETT或SPECT进行比较，Nielsen等人（表2C）报告CTA敏感性为95–99%，特异性为68–93%，DOR为128–728。ETT的相应范围为65–70%、24–60%和0.7–4，SPECT的相应范围为67–73%、48–52%和2–4。重要的是要了解，可用的荟萃分析也受到一些个别报告中患者数量少、潜在转诊偏倚的挑战，并且通常包括新旧技术的混杂。最后，在最近发表的一篇纳入荟萃分析的论文中，391例有症状的患者（52%为中危，46%为高危预先测试概率）接受了CTA和SPECT检查，以ICA的DS>50%作为参考。CTA的敏感性，特异性，阳性和阴性预测值分别为0.92、0.75、0.84和0.87，SPECT分别为0.62、0.68、0.74和0.55。CTA组AUC显著高于对照组（0.91比0.69，p<0.001）。
表2 以ICA>50%DS为参考标准的功能成像与CCTA诊断性能的Meta分析
2.1.3. 功能成像联合CTA与FFR的诊断价值比较最近对无创检测与有创FFR≤0.80之间的相关性进行了几项荟萃分析。Takx等人（表3A）比较了2048名患者和37项研究中4721条血管的多种心肌灌注成像模式与FFR。与SPECT（0.82）和SE（0.83）相比，CTP（0.93）、PET（0.93）和MRI（0.94）的受试者-操作者特征曲线（AUC）下的最高面积。同样，与SE（69%）和SPECT（74%）相比，MRI（89%）、CTP（88%）和PET（84%）的单支敏感性最高。所有检查方法的特异性相似，SPECT为79%，PET为87%，CTP为80%，SE和MRI为84%。
表3 以FFR≤0.80为参考标准的功能成像与CCTA诊断性能的Meta分析
Danad等人（表3B）对23项研究中的3798名患者和5323条血管进行了二次荟萃分析，排除了<75%的血管通过FFR进行评估的研究，包括CTA>50%直径狭窄和ICA>50%DS并排除PET，排除了<75%有侵袭性血管的检查后，没有足够的数量。在每例患者（90%）和每支血管（91%）分析中，CTA和MRI的敏感性最高。SPECT对患者（70%）和血管（57%）的敏感性均为最低，SE也不理想（77%）。ICA敏感性显著低于CTA（69%），尽管两者都能反映冠脉解剖。MRI对每位患者（94%）和每支血管分析（85%）的特异性最高，其次是SPECT和SE的其他两种功能模式，范围在75-78%。CTA的特异性（39%）明显低于功能检查和ICA（66%）。似然比和AUC反映了这些差异；MRI在阳性和阴性似然比和AUC方面均优于MRI。CTA阴性似然比也很好，但每位患者和每支血管的阳性似然比和AUC最低。解剖形态的比较表明，CTA高估了%DS，ICA低估了%DS，说明CTA具有较高的敏感性和较低的特异性。Dai等人（表3C）对74项研究中的所有功能成像方式进行了三次荟萃分析，包括CT-FFR和CTP，排除了单纯的解剖CTA。与以前一样，CTP、CT-FFR、CMR和PET对每名患者的敏感性（88–90%）、特异性（84–87%）和DOR（41–57%）都有优势。SE和SPECT两种最常用的功能显像方法的准确率最低：敏感性为69%和78%，特异性为77%和79%的，DOR为7.40和13.40。最后，在PACIFIC试验中，一项单中心研究对208名接受CTA、SPECT、PET和ICA的患者进行FFR，CTA的敏感性为90%，特异性为60%，准确性为74%，而PET的敏感性为87%、84%和85%，SPECT的敏感性为57%、94%和77%。它可以很好地预后，并且具有识别不良冠状动脉斑块特征的独特能力，这些特征预示着不良风险，甚至可能影响局部缺血的发生。一些较新的增值技术，如CT-FFR和CTP ，已经被证明比单纯CTA更能提高CAD诊断的准确性。在同一CT扫描中，将生理学研究添加到解剖信息中可提高测试性能。Gonzalez等人对18项研究中的1535名患者进行的荟萃分析比较了CTA、CTP和CT-FFR。每位患者不联合功能成像的CTA的敏感性相似（90–94%），但特异性（43%、77%和72%）和DOR（9.17、63.42和24.34）最低。每支血管的结果差别较小，敏感性分别为89%、83%和83%，特异性分别为65%、76%和77%，DOR几乎相同，分别为19.78、20.10和18.21。最近一项比较CTA、CTP和CT-FFR的荟萃分析（5330例患者）也显示，与单纯CTA相比，具有高度血管水平的CTP对血流动力学显著性CAD的诊断效率有所提高，特异性CTP（0.86；95%可信区间[CI]：0.76至0.93）和CT-FFR（0.78；95%可信区间：0.72至0.83）高于CTA（0.61；95%可信区间：0.54-0.68）；与CTA相比，CTA中加入FFRCT或CTP可提高特异性（0.80-0.92），且CTP、FFRCT以及CTA和CTP联合应用的诊断准确率更高。现场FFR和非现场FFR以及动态CTP比静态CTP更敏感（0.85比0.72），但特异性较低（0.81比0.90）除了少数例外，这些荟萃分析代表了前瞻性和回顾性单中心研究的汇编，这些研究在同一组患者中具有隐含的偏见，并且普遍缺乏直接的模式间比较。尽管如此，它们提供了最全面的评价，因为它们的数量众多，而且无论荟萃分析的纳入标准如何，结果都很相似。- 以ICA>50%DS为参考，CTA、MRI和PET是最敏感和特异的检查方法，SPECT和SE敏感性和特异性较低。
- 以有创FFR≤0.80为参考，CTA、MRI和PET敏感性最高，MRI和PET特异性最高。CTA的特异性最低，但CT-FFR和CTP可以提高MRI和PET水平的特异性，而不会降低敏感性。SPECT和SE最不敏感。
- 这些准确的数据应该为疑似缺血的决策过程提供信息，这也将受到成像中心的可用性和专业知识以及结果和成本研究的强烈影响，其中一些已通过短期分析获得。
- 虽然继续进行检测是基于对检测前概率的估计，但目前的实践模式带来了一些挑战——患者的风险比以前低，阳性检测的比例正在下降。从旧数据中得出的预测试验前概率的模型表现出次优，因此需要更新。现在有一种强烈的趋势，即完全按照NICE指南的规定进行分配。
- 将非CT心肌灌注模式（具有更好的特异性）添加到CTA（具有极好的敏感性）是一种有吸引力的策略，以尽量减少每种技术的缺点，但在实践中效果并不理想；混合心脏成像提高了诊断特异性，但总体诊断性能只有轻微改善。
CTA的预后价值现已在大型注册研究和最近的随机对照试验中得到证实。越来越深入的证据表明，CTA可以为不同程度心血管疾病的患者提供预后信息。此外，正常和异常CTA结果都提供了重要信息，可以改变下游的调查和管理，并影响后续结果。我们对CTA实用性的认识已经超越了诊断准确性的确认，目前的比较有效性研究支持了CTA在大量随机人群中的预后益处。CTA鉴别阻塞性和非阻塞性冠状动脉疾病为稳定胸痛和急性症状的患者提供了重要信息。注册研究已经确定了正常CTA对短期结果和长期死亡率的良好预后价值。先前的负荷心肌灌注成像（MPI）分析表明，正常检查结果与随后主要心血管不良事件的低风险相关，同样，对165项研究中的122,721名患者进行的荟萃分析发现，疑似或已知冠心病（CAD）患者的正常CTA（无斑块）与随后发生事件的低风险相关，即低于年事件率校正人群潜在事件风险和冠心病患者比例后，维持了1%的低事件率。校正后，正常CTA的事件率与正常SPECT、ETT、CMR、PET或负荷超声心动图的事件率相似。事实上，正常CTA与良好预后相关超过5年。现在有数据显示，即使在10年的随访中，正常CTA也能强烈预测无事件生存率。梗阻性和非梗阻性冠心病的鉴别与接受CTA的患者预后不良相关。COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes：一项国际多中心（CONFIRM）注册研究发现，冠心病的存在和严重程度对预测随后的事件都很重要。阻塞性疾病的存在和涉及的血管数量可预测23,854名未进行CTA的CAD患者在2年时的死亡率。根据阻塞性CAD的存在和严重程度，其他注册表和队列研究也确定了对后续结果的类似影响。在21项研究中对25,258名疑似或已知CAD患者进行了荟萃分析，发现CTA和负荷MPI在预测死亡和非致命性心肌梗塞方面具有相似的长期（> 2.5年）预后价值。 登记研究还表明，CTA可提供有关心血管危险因素以及某些亚组的冠状动脉钙化评分（CACS）的递增预后信息。PROMISE（COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter）试验评估了稳定症状的门诊患者，用于怀疑的CAD进行非侵入性检查。10,003名受试者随机接受CTA检查或运动心电图、负荷超声心动图或SPECT功能检查。随访25个月后，两组在死亡率、心肌梗死，因不稳定型心绞痛住院以及手术或诊断测试的主要并发症方面的主要结局无差异。然而，本研究的后续评估表明，CTA预测后续事件的辨别能力高于功能检查（c指数：0.72；95%CI 0.68-0.76对0.64；0.59-0.69；p=0.04），主要是由于CTA检测具有预后意义的非阻塞性疾病的能力。CTA对CAD程度的系统描述可以更好地评估不同程度CAD的预后价值。将CAD-RADs分类应用于确认数据库显示，病情更严重时无事件生存率分级下降（CAD-RADS 5的5年无事件生存率为95％，CAD-RADS为0–69.3％）。PROMISE研究的分析显示，严重程度不断提高（CAD-RADs评分）继续具有超过CAC和ASCVD评分的附加预后价值。除了冠状动脉狭窄的存在和严重程度外，CTA还可以提供斑块负荷和不良冠状动脉斑块特征的额外信息。斑块负荷的半定量评估，如CT Leaman评分或节段累及评分，可以为非阻塞性冠状动脉疾病患者提供额外的分层，这是一个独立的预后预测指标。在Partners注册中心，3,242名接受CTA评估的患者中，非阻塞性斑块至少涉及4个节段的患者与阻塞性CAD患者发生硬心血管事件的风险相同，对这些有广泛斑块的患者进行治疗与心血管事件的减少有关。这一点得到了其他数据的支持，这些数据表明，斑块可以通过各种治疗得到稳定。在多项研究中，斑块特征的定量评估也与随后的结果相关。在一项关于连续CTA的研究中，基线时的动脉粥样斑块体积百分比（PAV）是非阻塞性疾病进展为阻塞性病变的最强预测因子。斑块的非钙化成分很重要：虽然与临床风险低与高的患者（基于风险因素的数量）没有区别，非钙化斑块的高体积是预测广泛性冠心病患者ACS的最有力参数之一。毫不奇怪，总的、非钙化或低密度斑块体积的增加与>5年随访的心脏死亡率显著增加相关，独立于节段参与评分。类似的数据见于高危人群，如无症状糖尿病受试者。斑块体积、位置和成分的综合纳入可能有利于预测。不良冠状动脉斑块特征（也称为高危斑块或易损斑块）包括正性重构、点状钙化、低衰减斑块和餐巾纸环征。这些预测不良后果，包括急性冠状动脉事件。Motoyama等人发现，在接受CTA的患者中，正性重构或低衰减斑块的存在是随后急性冠脉综合征的独立预测因素。在PROMISE研究中，正性重构的存在，低衰减斑块或餐巾纸环征与主要心血管事件的发生率增加有关，独立于心血管风险评分和显著狭窄的存在。在SCOT-HEART试验中，正性重构和/或低衰减斑块的存在与心肌梗死或冠心病死亡率的增加有关。然而，在5年时，存在正性重构和/或低衰减斑块与心肌梗死或冠心病死亡率的增加有关，与冠状动脉钙评分相比，不良斑块的发生率不是事件的独立预测因素。这表明不良斑块特征是短期内风险增加的预测因子，但斑块负荷是长期预后更重要的预测因子。未来对不良冠状动脉斑块特征的定量评估可能提供更精确的风险评估。因此，正常的CTA的预后相似或优于正常的功能成像评估。CTA显示冠心病的存在、程度和严重程度与稳定期和急性胸痛患者的预后密切相关。除狭窄严重程度评估外，其他特征包括斑块体积和不良冠状动脉斑块特征可提供预后信息。2.3. 稳定性胸痛患者冠状动脉CTA的随机对照试验
在欧洲和北美已经进行了5项对稳定性胸痛患者进行冠脉CTA的随机对照试验（表4），研究人群和设计有重大差异。大多数试验都与功能检查（主要是运动心电图、心肌灌注成像或负荷超声心动图）进行了头对头比较。这些试验评估了CTA对诊断、危险分层、临床处理（有创冠状动脉造影和冠状动脉血运重建）、症状和临床结果的影响。
表4 稳定性胸痛患者冠脉CTA的随机对照试验。
CTA是一种诊断试验，其准确性已被确定用于诊断冠状动脉疾病（见第2.1节）。区分其对动脉粥样硬化、阻塞性冠状动脉疾病和冠心病心绞痛的诊断准确性具有重要意义。显然，后者还依赖于患者病史和临床背景。SCOT-HEART，CAPP，CRESCENT I和CRESCENT II以及Min等人的试验直接评估了CTA对诊断怀疑是由冠状动脉疾病引起的稳定性胸痛的影响。所有研究都发现CTA优于功能检查或标准治疗，SCOT-HEART试验报告的诊断确定性比标准治疗增加了2倍。尽管在所有试验中，冠心病的诊断率都有所上升，但在SCOT-HEART试验中，冠心病引起的心绞痛的诊断率往往下降，这可能反映出最初被认为患有心绞痛的人没有阻塞性疾病。CTA对后续临床处理的影响高度依赖于所研究的人群。在SCOT-HEART、CAPP和CRESCENT试验中，研究人群包括专门转诊用于评估怀疑由冠状动脉疾病引起的胸痛的患者，阻塞性冠状动脉疾病的发病率很高。在这些试验中，有创冠状动脉造影的发生率降低或没有变化。然而，在有创性冠状动脉造影时，阻塞性冠状动脉疾病的记录更为频繁，这导致了短期试验中冠状动脉血运重建的适度增加。在SCOT-HEART试验的5年随访中，早期冠状动脉造影和冠状动脉血运重建的明显增加被后来侵入性血管造影和冠状动脉血运重建的减少所抵消；到5年时，这些程序没有差异。事实上，在第一年以后，CTA与微创冠状动脉造影（危险比，0.70；95%可信区间，0.52-0.95；p=0.022）和冠状动脉血运重建（危险比，0.59；95%可信区间，0.38-0.90；p=0.015）相关。这表明早期发现正确的患者并及时治疗，从而防止进展避免以后的重新检查和血运重建。CAPP和CRESCENT试验均旨在评估CTA与功能检查策略相比对心绞痛症状的影响。他们报告在12个月的随访后心绞痛的程度降低。在SCOT-HEART试验中也观察到了类似的症状改善，尤其是那些冠状动脉正常或患有阻塞性疾病并接受了冠状动脉血运重建的患者。SCOT-HEART和PROMISE试验足够大，可以评估CTA对硬临床结果的影响。PROMISE试验的综合临床结果包括全因死亡率和冠状动脉事件（心肌梗死和不稳定性心绞痛）。虽然这一主要转归没有差异，但CTA似乎与12个月时较低的死亡率或心肌梗死相关。荟萃分析显示CTA降低了心肌梗死的发生率（危险比，0.69[95%可信区间，0.49-0.98]），但对总死亡率没有影响。丹麦一个大型的（n=86705）观察注册中心也报告了心肌梗死的类似降低（危险比，0.71[95%可信区间0.61至0.82]），SCOT-HEART试验的5年结果数据已经证实了这些早期的有希望的结果：将冠心病或非致死性心肌梗死死亡的主要终点，CTA的危险比为0.59（p=0.004），单独的标准护理的危险比为0.60，而ICA或血运重建没有总体差异。在本指南中，我们定义了成本效益一词的使用，包括使用CTA的成本后果以及与CTA指导的护理策略相关的成本比较。有许多决策分析模型探讨了CTA的成本效益，与功能检查策略的护理相比，可以评估急性，低风险和稳定的胸痛综合征。对于本指南，我们将重点介绍从高质量临床试验和大型多中心注册中心获得的证据。CTA检测到梗阻性CAD后，下游有创性冠状动脉造影（ICA）的发生率增加。早期的报告指出CTA后ICA的使用率较高，但最近的数据支持在指数CTA测试后患者更具选择性地转诊到ICA。在一份来自CONFIRM注册中心的报告中（n=15,207名有症状的患者），对于正常（2.5%）和轻度CAD（
8.3%）的患者（轻度CAD定义为狭窄1-49%）
，ICA的随访率在3年内较低。相比之下，对于梗阻性CAD患者，ICA的使用在随访的3个月内迅速发生，1支、2支和3支冠心病患者分别为44%，53%和69%。总的来说，在PROMISE试验中，随机接受CTA的患者使用ICA的比例（12%）相对较低，而功能检查组（8%）则相对较低。没有证据可以判断ICA使用的适当性，由于CTA后在ICA转诊前不能使用负荷试验或缺血的额外记录。综合这一证据，支持ICA转诊率相对较低，尤其是对于那些没有任何梗阻性CAD的患者。许多最近的随机临床试验还包括最近综述中综合的经济子研究（表5）。重要的是，对于这些分析，考虑到2-3年主要不良事件发生率相似的记录，成本差异的比较是有效的，在PROMISE试验中，将≤90天的近期费用和3年随访的累积费用相加。在近期内，随机分配到CTA的患者与功能检查之间的费用没有差异，平均费用相差254美元。在90天内，ICA的使用率和血运重建率提高，但没有显著高于对照组。在3年的随访中，与功能检查相比，随机分配到CTA的成本差异没有产生显著性差异。
表5 稳定型缺血性心脏病近期随机对照试验的成本分析实例。
通过3年的随访，PROMISE中随机试验策略的费用无显著性差异（Δ=627美元）；负荷核医学检查、超声心动图和心电图试验的结果相似。这些较长期的成本调查结果确定了后续测试模式的重要性，以反映给定指数程序的成本后果。SCOT-HEART试验的结果显示，随机化CTA的相关成本略高，成本差异为462美元。重要的是，引起的费用并不是由额外的门诊或住院服务或药物使用引起的。一些报告指出，CTA后抗血小板和他汀类药物治疗的使用率较高，但这并未转化为与药物相关的费用显著增加。重要的是，药物的使用似乎是针对高风险的患者，更常见的是有阻塞性冠心病或动脉粥样硬化的证据。从CRESCENT试验中可以获得额外的成本分析，其中转诊到运动心电图与更高的额外诊断测试率相关；与CRESCENT试验中CTA组仅有1/4的患者相比，负荷试验组有近一半的患者进行了诱导性诊断测试（p<0.0001）。运动心电图检查后诊断测试的较高比率与高16%的护理成本相关。CRESCENT试验的CTA组实现了额外的成本节约，因为根据选择性试验方案，该组中近42%的患者CAC得分为0，并且没有进行后续CTA，只有那些检测到CAC的患者才进行CTA。随机试验的证据支持这样的结论，即CTA策略的相关费用与负荷试验后的费用相似，在2-3年的随访中只有极小的差异。英国NICE关于稳定胸痛的指导文件中采用的成本效益分析提供了额外的相关数据，该文件确定了正确诊断梗阻性CAD的最低成本。CCTA的梗阻性CAD检出率高于所有其他诊断测试方法。最近的一次综述中，综合现有的随机试验数据显示，CTA和ICA检测到的梗阻性CAD之间的一致性明显高于负荷试验（1,047例接受ICA的患者中有71%，819例接受ICA的患者中有53%）。因此，在NICE成本-效益分析中，CTA每次正确诊断的成本最低，并且通过排除具有较高阴性预测值的CAD，预计每年可为National Health Service节省约1600万英镑。此外，CTA指数测试方法允许在较小比例的稳定胸痛患者中选择性使用成本较高的负荷试验。病理学研究表明，急性冠状动脉事件，包括猝死、心肌梗死和不稳定型心绞痛，在大多数情况下是由斑块破裂引起的急性冠状动脉血栓形成引起。这些斑块表现为大斑块和坏死核心负荷，正性重构和薄炎症纤维帽，这些特点被称为高风险斑块（HRP）的特点。有人提出，在稳定期患者中，非侵入性识别具有HRP特征的动脉粥样硬化病变有助于预测不良结局的可能性。因此，识别HRP对预防主要冠状动脉不良事件（MACE）具有重要意义。这种想法可能具有临床价值，因为单纯缓解管腔狭窄并不能预防急性事件的发生。冠状动脉内成像方式，包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT），已经证实了组织病理学观察，并允许在体内评估HRP特征。IVUS显示存在大斑块负荷、回声清晰的坏死核心和正性重构，OCT在体内成功地测量了纤维帽厚度。CTA无创成像为HRP特征的识别提供了最方便的基础，并可用于预测可能导致急性事件的斑块。两种CTA特征已证明与10年随访的临床结果最相关，包括密度<30HU的低衰减斑块（LAP）和≥110%的正性重构（PR）。具有这两种CTA特征的斑块称为2-特征阳性斑块（2-FPP）；随访2年，22.5%的2-FPP导致急性事件。另一方面，2-特征阴性斑块（2-FNP）与良性预后相关，小于0.5%的2-FNP导致急性事件（图2）。另外，还提出了多种不良斑块特征，如周围坏死核（餐巾纸环征）和点状钙化。
图2 CTA检测高危斑块。（A1）正性重构（黄色箭头）和低衰减斑块（LAP，红色箭头）的存在是斑块脆弱性的最重要决定因素。（A2）稳定斑块缺乏这两个特征。随访2年（A3）或10年以上的300名患者中出现一个或两个特征的主要心脏不良事件。（A4）HRP患者出现不良结局的可能性分别高出45倍和10倍。在HRP特征（A5）和斑块大小间隔进展（A6）以上出现明显狭窄进一步增加了不良事件的可能性。无论管腔狭窄与否，更多的不良斑块特征与更多的不良结局相关（A7），HRP特征与异常血流储备分数相关（A8）。（B） CTA作为识别斑块易损性的补充特征的潜在炎症指标。可通过同时使用F-18 FDG（靶向巨噬细胞浸润）进行PET显像（A1和A2）或通过血管周围脂肪的脂肪衰减指数（由于新内膜细胞因子更高，脂肪细胞的患病率降低）进行检测（A3和A4）。
修改自：Motoyama et al.JACC 2007、Motoyama et al. JACC 2009、Lee et al.JACC 2019、Ahmadi et al.JACC Imaging 2018、Rogers et al.JACC Imaging 2010、Antoniades et al.Lancet 2018。
HRP特征的阳性预测值随着HRP特征的大小和数目的增加以及HRP特征的间隔进展而增加。LAP体积越大，PR越扩张，斑块破裂的可能性越大。与未产生MACE的HRP相比，导致事件的HRP显示出2倍的扩张性重构；事件的HRP显示出126%的重构，而稳定的HRP显示出113%的重构。导致事件发生的斑块中LAP体积为20mm
3
，未导致MACE发生的HRP中LAP体积为1.1 mm3。带有餐巾纸环征的斑块包含大的坏死核心，虽然不常见，但与OCT证实的薄纤维帽和未来的MACE密切相关。此外，在数量上，更大程度的不良斑块特征与增加和早期事件相关。尽管有人默认（侵入性）血管造影证实的最小阻塞性HRP通常是不良结果的前兆，但在事件发生后3-6个月内进行血管造影的检查显示冠状动脉狭窄病变更为明显，前景研究报告称为良好。因此，斑块在破裂并导致急性事件之前，必须进展或扩大（通常导致明显的管腔损害）。在近450名患者的连续CTA中观察到了这种现象，其中斑块进展是不良结果的重要决定因素。尽管管腔狭窄相对较轻，但与不良事件相关的少数斑块通常具有巨大的坏死核心和实质性的正性重构，并可能导致严重的并发症有助于管腔血流动力学紊乱。也有人提出HRP特征影响冠脉血流生理学，并与侵入性测量的FFR密切相关，可能构成硬事件的基础。HRP特征的分辨率可能影响FFR，也可能影响事件发生的可能性。这也许可以解释为什么PCI在预防硬结局方面可能并不优于最大限度的指导性药物治疗CAD严重程度的生理基础
。目前确定冠心病生理严重程度的标准是有创性血流储备分数（FFR）和无创性冠脉血流储备分数（CFR）。这两个标准都来自于实验定义的CFR、狭窄压力-流量-流体动力学方程、药物负荷，综合解剖学指标预测压力梯度或相对狭窄血流储备和FFR。从实验到临床应用的发展与先进的有创和无创技术并行，并通过压力导丝和定量PET进行临床验证。PET和/或MRI允许评估冠状动脉血流储备（CFR）、冠状动脉流量（CFC），负荷心肌血流量cc/min/g（MBF）。另一方面，功能评估可以使用血管造影，包括CTA测量FFR（FFRCT）、定量冠状动脉造影FFR（FFRQCT）、定量血流比（QFR）和狭窄血流储备（SFR）。CT-FFR主要反映狭窄程度，但也受冠状动脉的大小以及狭窄血管所含心室心肌的质量的影响，这两个参数都可以用CT来解释，这可能使这个参数更有意义。这些指标的相对优点取决于个人偏好和可用技术，即有创与无创，或直接测量生理学与基于解剖学的计算。然而，两个普遍的特点提供了客观的比较和洞察病人利益的最终标准。第一种是由同一受试者在同一时间重复连续测量的标准差定义的复测精度。第二是与血管重建策略相对于药物治疗的净效益相关的任何指标的临界阈值的不精确性。大量文献表明了CT-FFR的实用性。包括FFRCT
。除了冠状动脉CTA的解剖数据外，该指标还涉及计算流体动力学的集成，以允许计算三维压力图（图3）。为了促进FFRCT，CTA应根据最佳实践指南进行，包括心率控制和舌下含服硝酸甘油。并不是所有的CTA检查都具有足够的FFRCT分析质量，与错层和运动相关的伪影导致FFRCT分析错误的可能性更高。在临床实践中，4-10%的CTA检查质量不足以进行分析。
图3 复杂冠状动脉病变FFRCT评估。47岁男性，吸烟，血脂异常，表现为左前降支ST段抬高型心梗，接受直接PCI治疗。他右冠状动脉（RCA）有非犯罪病变。在精确PCI计划研究（P3-NCT03782688）的背景下获得冠状动脉CTA。左图显示右冠的多平面重建，右冠近段有严重狭窄和高风险。横截面B、C和D显示正性重构、低衰减斑块和斑块破裂（白色星形）。FFRCT模型证实了病变的血流动力学意义，狭窄处的压力梯度为0.15
FFR
CT单位，远端FFRCT为0.80。在右图中，FFRCT Planner的结果显示在18 mm支架的虚拟植入之后。结果显示完全功能性血运重建，预测PCI后FFR为0.92。
与侵袭性FFR相比，已有许多评估FFRCT诊断准确性的研究。最近的一项是PACIFIC子研究，该研究表明FFRCT是鉴别病变特异性缺血的最准确的方法，与CTA、SPECT和PET单独比较，其准确性有显著提高。用于鉴别缺血引起的病变的AUC下面积为0.94，作为对比，冠状动脉CTA为（0.83，p<0.01）、SPECT为（0.70，p<0.01）、PET为（0.87，p<0.01）。在0.70–0.80的“灰区”中，FFRCT的诊断准确率为46%，但令人担忧的是，尽管对于侵入性FFR值为0.70-0.80的敏感性为87％。除了准确的数据外，临床应用的证据也越来越多；ADVANCE（Assessing Diagnostic Value of Non-invasive FFR
CT
in Coronary Care）登记处最近公布的超过5000名受试者接受FFRCT的90天结果数据表明，临床管理发生了重大变化，与药物治疗相比，血运重建的决定更加精确。在90天经验的基础上，最近公布了ADVANCE登记研究的1年临床结果，强调FFRCT阴性（>0.80）与FFRCT阳性者相比，这些参与者的心血管死亡率和心肌梗死率显著降低，预后良好。除了在门诊进行稳定CAD的检测外，在SYNTAXⅡ和Ⅲ试验中，CTA/FFRCT作为指导复杂冠状动脉血运重建的辅助手段，在更复杂的CAD中指导决策的作用最近得到了评价。SYNTAXⅡ研究表明，与单纯CTA相比，FFRCT可以改善复杂多血管CAD患者的治疗决策。研究结果强调了CTA结合FFRCT与侵入性金标准相关的非侵入性功能Syntax评分的能力。引入衍生的功能数据似乎可以缓和仅基于解剖学的疾病高估，侵袭性和非侵袭性功能Syntax评分之间具有良好的相关性，允许对复杂的血运重建和一年的安全延期作出决策。随后，SYNTAXⅢRevolution试验对心脏小组进行了随机分组，以根据需要使用有创冠状动脉造影与CTA结合FFRCT确定血管重建治疗的决定。它记录了两者之间的高度相关性，Cohen's Kappa为0.82。在临床实践中，英国的一项随机对照试验也对FFRCT进行了评估，将其与NICE指导的稳定性胸痛患者标准
护理
进行了比较，随后将进行一项更大规模的国际试验，对照门诊患者的传统检测算法对
FFR
CT
进行评估。
这些试验对于更好地定义
FFR
CT
的临床作用具有重要意义。
目前，
FFR
CT
是一种合理的选择，用于通知中重度单支和多支血管疾病（30–90%严重程度）患者的下游ICA和治疗计划，对于≥50%左主干狭窄或严重三支血管疾病的患者作用有限。
类似结果的其他方法，例如
不使用计算流体力学的机器学习已被报道，但尚未得到批准。
现场技术可能会更广泛地提高CT-FFR的采用率，但这些技术仍在为常规临床应用开发中。与其他更为成熟的检查方法类似，可以使用CT对充血期间的心肌增强进行成像，并识别功能显著的CAD（图4）。静态灌注协议在造影剂首次通过心肌时获得一组图像，并允许对正常和低灌注心肌进行定性鉴别。静态灌注成像可以在大多数CT系统上进行，并且辐射剂量与常规CTA相当。许多单中心和多中心研究表明，静态灌注成像在检测血液动力学CAD方面比CTA有更高的价值。因为双能CT提供了更好的组织分化和对比度增强，这些系统可以提供更精确的静态灌注成像。对于动态灌注成像，在造影剂通过期间获得一系列（低剂量）数据集，从中可以得出定量灌注参数。动态灌注成像需要第二代/第三代双源或宽探测器CT系统，以便在1次或2次采集中完全覆盖心肌，并且与静态灌注成像相比，具有更高的辐射暴露。动态灌注成像与其他功能检查有很好的相关性，在检测功能显著的冠心病方面比单纯CTA具有更高的价值。荟萃分析表明，与其他灌注成像方式相比，基于CT的灌注成像至少具有可比性的诊断准确度，动态灌注成像的准确度可能略高于静态灌注成像，尽管在同一队列中没有进行头对头比较。所谓的负荷-静息方案有实际优势，即通过先进行灌注扫描可以避免CTA的延迟对比，然而静息-静息方案从临床角度看更有意义，因为在正常CTA或显示明显非阻塞性病变的情况下允许延迟灌注扫描。在一项随机研究中，与基于功能检查的标准护理相比，CTA阳性后使用动态灌注成像消除了无创下游检测的需要，避免了阴性有创血管造影。最近一项使用全心脏覆盖的现代扫描仪的研究表明，将负荷CTP添加到冠状动脉CTA中可以更好地识别功能显著的CAD，只有少量的额外辐射剂量。（关于负荷心肌灌注的检查流程。
图4 75岁男性，高血压，血脂异常，近期出现非典型胸痛，前外侧导联T波异常。A、B、C、D：冠状动脉CTA显示左前降支重度狭窄（A），第二对角支次全闭塞（B），第一钝缘重度狭窄（C），右冠状动脉中度狭窄（D）。E至J：动态负荷CTP、短轴视图（E至I）和双腔长轴视图（J）显示前壁和前外侧壁MBF降低。K、L、M：有创冠状动脉造影显示左前降支重度狭窄伴有创性FFR阳性（K），右冠状动脉钝缘支重度狭窄伴有创性FFR阳性（L），右冠状动脉中度狭窄伴有创性FFR阴性（M）。
动态CTP可量化心肌血流量，与CTA相比，CTA对狭窄患者的诊断和风险分层具有增量价值。计算负荷心肌血流量比（SFR）可提高CTA的特异性和诊断准确性。不同组合的头对头比较灌注成像和CT-FFR技术以及独立队列的荟萃分析表明，两种功能性CT应用在冠状动脉CTA中的表现相当，且可能具有互补价值。对稳定性心绞痛患者进行的基于冠状动脉CTA、FFRCT和CMR的有创冠状动脉造影的研究得出了相似的总体诊断准确率。FFRCT对预测血运重建具有较高的敏感性，但CMR具有较高的特异性。重要的是要记住，所有这些增值CT模式的测试性能取决于所研究的基
底（substrate）
。例如，尽管FFRCT比SPECT对诊断更为敏感，但FFRCT和SPECT的总体诊断准确率在这些稳定型心绞痛患者的血液动力学显著狭窄方面与血管造影相当。尽管CT-FFR对患者和成像者都具有实际优势，但灌注成像仍然是一种潜在的有价值的替代方法，尤其是在CT-FFR不可用或技术上不可行的情况下（例如，CTA质量不理想，血管再通前）。此外，它还可以与其他措施相结合，如CT衍生的延迟增强，以获得额外的预后信息。通过FFRCT和负荷CTP将生理学与CTA研究中的解剖学相结合是一个不断发展的领域，未来的研究将提供更多关于其最佳用途的详细数据。其中一些方法有临床研究证据，而其他方法如TAG在临床应用方面尚未得到证实。在这一阶段，早期头对头研究表明，与常规CTA、FFRCT和负荷CTP相比，两者在特异性、阳性预测值和诊断准确性方面都有临床意义的提高，尽管在性能上有一些差异，但在很大程度上是可比的。CTA对冠状动脉旁路移植术的通畅性评价具有较高的准确性。2010年的多社会适
宜使用标准（multi-societal Appropriate Use Criteria，AUC）
将冠状动脉CTA定义为“适宜”用于评估缺血性症状患者的冠状动脉旁路移植术（CABG）通畅性。最近的一项荟萃分析显示64层冠状动脉CTA具有极高的诊断准确率，该荟萃分析评估了总共2482个移植物。其中，冠脉狭窄>50%的敏感性和特异性分别为0.98（95%CI，0.97–0.99）和0.98（95%CI，0.96–0.98），曲线下面积为0.99。重要的是，无论移植物导管类型（动脉和静脉）如何，准确性是一致的。最近的研究表明，使用最先进的扫描仪（更快的机架旋转、更大的Z轴覆盖率、先进的探测器）进行CTA可能具有更高的总体诊断准确率（96%）。虽然CTA对搭桥术、相对较大的结构和最小的钙化和运动非常精确，但由于许多CABG患者潜在CAD的弥漫性、严重性，对既往CABG患者的固有冠状动脉的评估可能具有挑战性。例如，接受冠状动脉搭桥术的患者与未接受冠状动脉搭桥术的患者相比，检测受体和非移植血管狭窄≥50%的敏感性通常较低（83–90%）。重要的是，心脏CTA识别“受保护”和“未受保护”区域的性能，冠状动脉CTA结合移植血管和固有血管的通畅性，已被证明具有重要的预后意义。进行冠状动脉CTA的决定可能取决于临床问题。如果移植物通畅是本研究的主要目标，那么冠状动脉CTA显然是一项合适且有效的研究。如果评价天然冠状动脉是临床问题，则应特别注意图像采集以确保使用CTA获得最佳图像质量至关重要，应考虑进行功能检查。CT对冠状动脉搭桥术的规划也很有帮助，尤其是在再次手术时，胸骨后粘连和LIMA的位置对安全结果非常重要。PCI加冠状动脉内支架植入术是目前世界范围内最常用的冠状动脉血运重建技术，PCI术后症状常见。根据目前稳定性胸痛指南，功能性缺血试验通常是评估有症状的患者是否接受冠状动脉支架置入术的首选方法，部分原因是使用冠状动脉CTA时冠状动脉内支架所带来的影像学挑战。已知对支架患者冠状动脉CTA准确性产生负面影响的因素包括运动和线束硬化伪影、与支架支柱相关的容积平均值和限制支架段内腔可视性的钙化斑块，以及广泛钙化斑块，非支架段冠状动脉粥样硬化。因此，2010年多社会适宜使用标准（AUC）将冠状动脉CTA定义为“适宜”（A）仅适用于既往左主干冠状动脉支架植入直径≥3mm的无症状患者。在有症状的患者中，当支架标称直径≥3mm时，冠状动脉CTA被认为是“不确定的”（U），而支架<3mm或直径未知时，则被认为是“不合适的”（I）64层冠状动脉CTA检测支架内潜在血流限制性狭窄（≥50%管腔直径）的准确性通常低于非支架段。根据支架厚度、设计、图像采集和重建参数的不同，金属支架撑杆的膨胀已被证明遮蔽了支架节段内高达55%的管腔。最近更新的荟萃分析评估了
≥64层冠状动脉CTA
支架内再狭窄≥50%的
支架精确度
，在涉及2656名患者（4131个支架）的35项研究中，该研究显示每个支架的敏感性、特异性以及阳性和阴性似然比（LR+和LR-）分别为0.90（95%CI，0.85–0.94）、0.94（95%CI，0.91–0.96）、LR+14.0（95%CI，9.6–20.3）和LR-0.10（95%CI，0.07–0.17），提示冠状动脉CTA可准确评估大多数支架。支持支架患者使用CCTA的证据有重要的局限性。在荟萃分析中，作者证明1，支架支柱厚度≥100μm，2，支架直径<3.0 mm，3，心率≥65 bpm的扫描和4，分叉支架显著降低了总体准确性（尤其是敏感性）。作者没有报告非诊断性支架的百分比或每位患者的准确率，结果受到高度异质性和发表偏倚的限制。先前的研究表明，高达11%的支架可能被认为是不可评估的。此外，研究是在大量CT平台上进行，少数（11项研究，n=961）使用双源（n=380）或≥64层扫描仪进行扫描。最后，大多数研究使用滤波反投影重建，而不是迭代重建。CT技术的许多进步似乎显著提高了冠状动脉CTA支架成像的诊断准确性。具体而言，扫描仪时间分辨率和探测器覆盖范围的改进、基于模型的迭代重建算法的开发、探测器和电路设计的改进以及成像协议的成熟已被证明可改善支架和非冠状动脉段的可视化结果，许多提供者对使用现代扫描仪评估近端冠状动脉段的支架感到越来越舒适，尤其是对于已知支架直径≥3.0 mm的患者，可以实现良好的心率控制。在此类患者中，使用管电压≥100kV、锐利的重建核、基于模型的迭代重建和非常薄的重建层厚可显著提高诊断准确率，尤其是对当代支架成像时。此外，目前大多数药物洗脱支架的支柱<100μm。在能谱、高分辨率和光子计数CT技术领域的进展是很有希望的技术，将有可能进一步改善冠状动脉CTA对冠状动脉内支架的评价。为了突出这一潜力，最近两项基于体模的研究，使用第三代双源或128层双层探测器成像，证明与传统重建相比，使用单能量重建>130keV，支架内的管腔可视性显著提高。最后，在CTA过程中增加生理信息可能会显著增加有可评价信息的患者数量，并在评估冠状动脉支架时提高诊断的准确性。例如，CTP的诊断准确率显著高于冠状动脉CTA（75%比30.5%；p<0.001），并且在CTA和CTP一致时，与有创冠状动脉造影相比，CTP的诊断准确率非常高。
过去25年里，梗阻性CAD的风险确定和试验前概率（PTP）的计算一直是胸痛指南的基础，但是，有争议的是，已从最新的2016年英国NICE近期胸痛评估指南中删除。先前的（2010年）NICE胸痛指南基于改良的Diamond和Forrester（DF）评分，建议PTP<10%，冠状动脉钙评分无需进一步调查（CACS）用于PTP 10–29%，功能成像用于PTP 30–60%，ICA用于PTP 61–90%。自2010年NICE指南发布以来，美国心脏病学会（ACC）指南于2012年更新，欧洲心脏病学会（ESC）指南在2013和2019年进行了更新（见3.2）（3.2中的1））。在这些指南中，2013年ESC指南中的CAD联盟概率得分被用作PTP评估的基础，但对额外的人群特定数据进行了细化和合并。在2012年ACC指南中，使用1979年冠状动脉手术研究（CASS）登记的数据和杜克心血管疾病数据库的同期数据对改良DF进行了改进。ESC指南使用了欧洲CAD联盟的其他数据来支持他们的PTP建议。2016年，NICE指南组的任务是使用非常相似的方法和解剖学黄金标准更新2010年指南。2016年的过程研究了15个经验证的PTP模型，比较非侵入性检查和ICA的诊断准确性，以及每种模式的成本。针对疾病患病率进行了进一步的建模。最终，2016年指南建议所有具有典型或非典型心绞痛症状的患者（或在没有症状的情况下，心电图结果与显著CAD一致）进行CTA（在≥64层CT扫描仪上）作为一线检检查，而不考虑PTP。仅在CTA模棱两可或已知CAD的患者中才推荐功能影像学检查，而ICA被推荐为三线检查或功能性影像学不能诊断时使用。最终CTA阴性预测值与金标准（50%和70%阈值）相比最强，阳性预测值与替代方法相比具有可比性，同时是成本最低的检查，结果表明，CTA是所有疾病流行水平（25%、45%和75%）中最具成本效益的一线调查。NICE预测，采纳他们的指导方针将为NHS每年节省高达2000万美元。NICE 2016年针对SCOT-HEART数据集的方法的早期验证强烈支持使用CTA作为一线检查。当比较符合标准的患者和不符合指南的患者时，NICE队列中的事件显著减少，重要的是下游ICA显著减少，而不符合指南的患者结果无改善，ICA利用率增加。此外，比较在SCOT-HEART和PROMISE人群的指南中，发现NICE指南的优越性，SCOT-HEART人群的c统计
量（c-statistic）为
0.634，而ESC指南为0.594，ACC指南为0.560。NICE还于2017年发表了关于HeartFlow FFRCT的其他建议，这是由一个独立的NICE医疗技术评估委员会（MTAC）对文献进行详细审查后得出的。MTAC的结论是，FFRCT是CTA强有力的科学有效的辅助手段，如果纳入2016年稳定胸痛发作指南，由于下游ICA需求减少，有可能在5年内再节省900万英镑。2019年《ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》保留了基于更现代数据的PTP的使用，导致PTP值约为先前指南的三分之一。指南建议（l级）冠状动脉CTA或无创功能成像作为评估胸痛的初始测试，这取决于PTP以及测试可用性、本地专业知识和其他影响测试性能的患者特征。对于临床冠心病可能性较低的患者，CTA是首选。此外，在可疑或非诊断性功能成像试验中，建议冠状动脉CTA（lla级）作为侵入性血管造影的替代方法。
以上数据支持CTA对冠心病的存在、程度和严重程度进行无创性评估的准确性。重要的是，与功能检查技术相比，CTA的使用与预防性药物治疗的增加和心肌梗死发生率的显著降低有关。对数据的回顾支持ICA转诊率相对较低，值得注意的是，对于那些没有任何阻塞性CAD的患者，在唯一的长期试验中，没有增加冠状动脉血运重建的可能性。集体数据有力地支持CTA取得的结果，这些结果至少与功能检查相当，且不增加成本。在已知冠心病患者中，没有接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，CTA准确性的相关数据很少，其中双支或三支血管病变的发生率高于无已知冠心病的患者。在第2.1节中讨论的研究中，在391名高危人群中，38%的患者已知冠心病，CTA优于SPECT。单个血管CTA分析不受负荷成像限制的影响，即在SPECT中，即使由明显狭窄的血管供应，最佳灌注区域也将被归类为正常参考区域，并且在SPECT和SE的多个分布中，可能无法获得足够的负荷引起缺血。CTA作为评价无已知冠心病患者的一线检查是合适的，这些患者表现为稳定的典型或非典型胸痛，或其他被认为代表可能的心绞痛等效症状（如用力时呼吸困难、上下颌疼痛）。如果这些信息会影响后续的患者管理，则在非结论性功能检查后进行冠状动脉CTA是合适的，以获得更精确的诊断和预后。冠状动脉CTA很少适用于极低风险的有症状的患者，例如那些<40岁的有“非心脏症状”（如胸壁疼痛、胸膜性胸痛）的患者。
4.1.2. 已知CAD（CABG和支架患者见4.3和4.4）进行CTA作为一线测试是合适的，用于评估已知冠心病患者，这些患者表现为稳定的典型或非典型胸痛，或其他被认为代表可能的心绞痛等效症状（如用力时呼吸困难、上下颌疼痛）。
在CTA上进行CT-FFR和CT心肌灌注成像来评估中等狭窄（30-70%直径狭窄）的功能意义可能是合适的。
对某些无症状的高危人群，尤其是那些有大量非钙化斑块的高危人群，进行CTA可能是合适的。
年轻人（年龄<45-50岁）有糖尿病、HIV、吸烟或早发ASCVD家族史等危险因素时，以非钙化斑块为主的斑块更为常见。其他高危人群包括炎症性疾病（如SLE、RA或银屑病）、家族性高胆固醇血症或从事高危职业的患者。如果患者的需求或药物治疗
（即他汀类药物治疗，PCSK9抑制剂）
的益处存在不确定性，则应在共同决策的背景下对此类无症状个体进行检查
。对有冠状动脉搭桥术史的患者进行CTA是合适的，尤其是以移植物通畅度为主要目标的患者。
支架直径≥3.0mm的有症状患者宜行冠状动脉CTA检查。应采取措施提高支架成像的准确性，包括严格控制心率（目标<60 bpm）、迭代重建、锐利卷积核重建和单能量重建（如果可用）。应制定并遵循优化支架成像的方案。对于支架<3.0 mm的有症状患者，尤其是在近端非分叉部位有薄支架支柱（<100μm）的患者，进行冠状动脉CTA也是合适的。最新一代的CT扫描仪很可能取得最好的效果。
在接受非冠状动脉心脏手术的患者中，建议大多数40岁以上的患者进行有创血管造影。有创性血管造影的诊断率通常较低，在瓣膜疾病或心力衰竭的情况下，负荷试验可能很难执行和解释。心脏CT在这种情况下的表现已被广泛研究，并证实CTA可以在大多数患者中准确排除CAD。根据最近的荟萃分析，≥64层CT检测血管造影CAD的敏感性为93%，特异性为90%。因为年龄和相关因素与其他非冠状动脉疾病患者相比，主动脉狭窄患者排除冠心病的能力较低。当有创性血管造影与风险增加相关时，CTA可能具有特殊优势，例如在主动脉瓣上有可移动植入物或急性主动脉夹层的患者中。在经导管主动脉瓣植入术的情况下，常规进行心脏CTA。尽管许多扫描会显示广泛的冠状动脉钙化，但在为制定手术计划而进行的一部分扫描中，可以可靠地排除冠心病。在经皮肺动脉瓣植入术前，心脏CT可能有助于评估冠状动脉的邻近程度，以预测瓣膜装置
是
否受压
。
在非冠状动脉心脏手术之前，应进行CTA评估冠状动脉，作为对某些患者进行有创血管造影的等效替代方法，例如，CAD的中级机率较低，主要患有非变性瓣膜病的年轻患者。
心脏事件是非心脏手术围手术期死亡率的主要因素。尽管关于非心脏手术前心血管筛查和血运重建的益处的争论仍在继续，2014年指南支持对围手术期不良事件风险较高的患者进行运动测试或药理学负荷试验，以改变其管理方式。CT检查到的冠心病比临床风险分层具有更高的预后价值。虽然CTA可能被认为是在某些病例中排除冠心病的负荷试验的一种替代方法，但对于预期高动脉粥样硬化疾病负担（接受高风险血管手术）的患者，CTA的价值仍不确定。由于缺乏数据，2014年指南目前不建议使用CTA。在非心脏手术前，CTA作为其他非侵入性检查的替代方法是合适的。
既往有冠状动脉搭桥术的患者在再次胸骨切开术中损伤未闭移植物（尤其是LIMA）和其他胸骨后结构的风险增加。心脏CT能准确定位未闭移植物以显示其与胸壁的接近或粘连。这一知识为外科医生做了更好的准备，如果移植物或其他胸骨后结构的损伤风险被认为很高，外科医生可以在再次进入前改变手术入路或建立体外循环的外周插管。在进行术前影像学检查时，观察到再次进入创伤的减少和更好的临床结果。在再次心脏手术前进行CTA检查以显示移植物和其他结构是合适的。
心脏CT扫描越来越多地用于缺血性和非缺血性心肌病的评估。在这种情况下，心脏CT提供了评估冠状动脉、量化心腔大小和功能、检测心脏形态异常的能力，并确定不同类型的延迟增强可能有助于诊断几种不同类型的非缺血性心肌病。考虑到新的未分化心肌病患者排除梗阻性CAD的重要需求，冠状动脉CTA对需要排除梗阻性CAD的心肌病患者尤其有用。虽然传统的有创性血管造影已用于此目的，但一些研究表明，CTA对新发心肌病或左束支传导阻滞患者的诊断准确率非常高。尽管冠状动脉CTA对排除梗阻性CAD特别有帮助，但对梗阻性CAD的识别，当存在时，为患者管理决策提供有用的数据。对于不能进行心脏MRI检查的非缺血性心肌病患者，心脏CT也可用于延迟增强成像。这种成像通常在静脉注射造影剂7-10分钟后进行，可用于检测各种延迟增强模式。冠状动脉CTA有助于排除疑似非缺血性心肌病患者的冠状动脉疾病。对于心肌病患者，心脏CT还可以提供心室大小、功能和形态的信息。对于非缺血性或缺血性心肌病且不能进行心脏MRI检查的患者，可以进行晚期增强CT检查以发现浸润性心脏病或瘢痕。如果此类成像可能影响诊断和/或治疗（例如计划消融治疗），则可进行此类成像。
CT的心肌存活能力成像依赖于与MR心肌存活成像相同的药代动力学和生物学原理。碘基CT造影剂与钆基造影剂一样，是一种细胞外造影剂，在平衡期积聚在细胞外体积增大的区域。正常情况下，心肌具有适度的整体细胞外体积，导致首次灌注后碘被洗出。在梗死后局部瘢痕形成的情况下，局部细胞外体积增加，与钆类似，碘在平衡期聚集在该区域。对比剂的积累提供了确定梗死区域的机会，由于捕获碘化造影剂而衰减更高。不幸的是，与MRI相比，CT具有较低的对比度分辨率和较低的对比度噪声比，尽管双能量成像的最新发展可能改变这一限制。在标准的单能CT中，除了使用大量的对比剂外，还有几种方法可以在不使用大量对比剂的情况下优化疤痕检测。一些研究人员注意到，使用100 kV甚至80 kV设置的低管电压扫描可以提高清晰度，但这些协议在较大的患者和植入设备的患者中非常有限，因为低能量扫描无法穿透这些患者，导致噪声增加以及与设备相关的伪影。一般来说，延迟增强CT检查最好重建厚层（5或10 mm）多平面重建，窄窗宽和窗位（例如，窗宽，200 HU；窗位，100 HU）或最大密度投影。双能CT具有改善组织特征的能力，为更准确的疤痕检测提供了可能，但评估这项技术的证据迄今还不多。许多研究比较了以MRI为金标准的CT延迟增强的诊断性能。这些研究表明，CT可以表征急性和慢性梗死，产生类似于首过灌注和延迟增强MRI的对比增强模式。在首过CTA检查时，短轴位厚层（8mm）最小密度投影和窄窗宽用于检测冠状动脉分布中的低衰减区域，以提示灌注异常或急性/亚急性梗死。这些发现可能对急性梗死的检测特别有帮助，并在一定程度上判定解剖狭窄的严重程度。也有数据表明延迟增强CT量化的梗死面积与MRI有很好的相关性。关于远端梗死的鉴别，CT提供了非常明显的特征，这些特征在识别后就暗示了对梗死的高度特异性。慢性心肌梗死毛细血管密度降低，表现出与脂肪化生在时间上一致的演变，提示至少12个月前的梗死，钙化伴重构，提示年龄较大的梗死，通常至少3年。在脂肪化生的情况下，明显变薄和钙化的可能性不大。对不能接受心脏磁共振成像的患者进行延迟增强CT成像以评估心肌存活率可能是合适的。如果这种成像有可能影响诊断和/或治疗（例如规划血运重建），则可以进行这种成像。当冠心病患者冠状动脉分布中存在脂肪化生或钙化时，报告远端心肌梗死是合适的。
冠状动脉移植物血管病（CAV）是一种进展性疾病，使心脏移植复杂化。其特征是弥漫性和向心性内膜增生，累及心外膜冠状动脉及其分支。CAV的诊断通常很困难，因为患者通常无症状，这种诊断传统上依赖于无创性缺血试验、ICA和血管内成像的金标准。从历史上看，CAV直到病程晚期才会出现，通常伴有心力衰竭的终末期表现。因此，建议每年进行一次CAV筛查。在过去的十年中，CTA作为ICA替代物的作用已经被探索。最近的一项荟萃分析，包括13项研究和615名接受>16层MDCT的患者，与ICA相比，CTA对CAV的诊断表现更高。在基于患者的分析中，检测任何CAV（>管腔不规则）或显著CAV（狭窄≥50%），CTA加权敏感性为97%和94%，特异性为81%和92%，阴性预测值（NPV）为97%和99%，阳性预测值（PPV）为78%和67%，总诊断准确率分别为88%和94%。以IVUS为金标准时，CTA的诊断准确率较低，主要是由于其灵敏度较低。基于患者的64层CTA与IVUS对比分析显示，平均加权灵敏度和特异性分别为81%和75%（内膜增厚>0.5mm），而PPV和NPV分别为93%和50%。鉴于这些结果，临床上越来越多地使用CTA监测患者的CAV发展，从而避免了患者每年的ICA。应谨慎采用这种方法，这在很大程度上取决于当地的专业知识和能力以及肾功能状况。在选定的临床实践环境中，CTA作为有创性冠状动脉造影的一种替代方法，用于筛选冠状动脉移植物血管病患者可能是合适的。
CTA在其发展的早期就被认为是评估成人冠状动脉异常的一种合适的检测方法，因为它与其他方法相比具有优势。ICA在高空间和时间分辨率下可以很好地显示冠状动脉腔，但有两个主要缺点。首先，它是一种投影模式，通常不允许三维显示解剖结构，其次，它不会像CT或MRI一样显示冠状动脉与周围结构的关系，这是评估的关键组成部分。已经进行了一些研究来评估冠状动脉异常的发生率以及CTA在分类异常和指导治疗中的应用。Cheezum等人在对5991名连续患者的研究中发现，1.7%的异常冠状动脉起源于对侧Valsalva窦（ACAOS），其中45%为偶然发现。他们发现以下CTA衍生的特征很重要，可以预测随后的血运重建：异常血管起源的狭缝样狭窄，动脉间走形，壁内走形，长度>5.4 mm的近端异常血管狭窄。Opolski等人在对8522名连续受试者的研究中发现，ACAOS的患病率低于1%（0.84）。只有起源于左冠状窦的右冠状动脉显示出明显的动脉间压迫和恶性ACAOS类型；随访中，压迫与症状相关。ACC与SCCT和其他影像学协会联合，早期认识到冠状动脉异常的评估被认为是CTA的适当指征，ACR–NASCI–SPR心脏CT性能和解释的实践参数要求冠状动脉CTA的患者选择基于循证临床算法，包括先前的超声心动图或心脏MRI所怀疑的冠状动脉异常。4.11. 主动脉瘤/夹层及PE检查的冠状动脉评价
SCCT和胸部放射学会基于胸部CT平扫检查视野中所有相关心血管发现均应评估和报告的原则，建议通过定量或半定量分析进行冠状动脉钙评分，尽管转诊医生没有要求，但应作为胸部CT平扫分析和报告的一部分，无论是门控还是非门控扫描。同样，由于冠状动脉在每项胸部CTA的视野范围内，因此可以通过心电图（EKG）触发单期前瞻性采集对其进行评估。最合适的临床情况是主动脉夹层和肺栓塞（男性>45岁，女性>55岁），因为CTA很少呈阳性（<15%），并且未提供其症状的解释，因为就其患病率而言，冠状动脉疾病可能是罪魁祸首。同样，主动脉瘤CTA，无论是用于初始诊断，监测还是术后修复，都是进行冠状动脉分析的候选人。从技术角度看，门控单期采集（心率<65 bpm的患者为75％，心率> 65 bpm的患者为40％）将提高CTA质量，减少可能被解释为主动脉夹层的运动伪影，并有助于评估较小肺动脉分支的栓子；根据扫描仪技术的不同，对比剂体积或辐射剂量可能不会增加。如果存在运动伪影，仅获得一个单期可能导致无法评估所有冠状动脉节段，但这个问题是所有前瞻性单期研究固有的。夹层和PE研究表明，冠状动脉的即时解释在正常工作时间以外可能有问题，这取决于解释医生的培训。对于在45岁以上男性和55岁以上女性进行主动脉夹层和动脉瘤CTA以及肺栓塞的CTA检查，使用EKG门控，并分析和报告冠状动脉是合适的。
4.12. 心房颤动肺静脉隔离，心脏复律，栓塞性中风
指南统一推荐了经食管超声心动图（TEE）在心脏复律和肺静脉隔离前评估左心房/左心耳（LA/LAA）是否存在血栓，以及在隐源性卒中的情况下评估整个心脏是否存在栓塞源。对相关文献的回顾表明，适当的改变对CTA具有重要作用。采用surgico病理学参考标准，TEE对LAA血栓的敏感性为93-100%，特异性为99-100%。对19项共2955名患者的研究进行荟萃分析，其中CTA和TEE均在7天内获得，以排除PVI或心脏复律前房颤的LA/LAA血栓和中风的可能性。对于整个人群，TEE检测血栓的敏感性、特异性和准确性分别为96%、92%和99%，PPV为41%，NPV为94%。然而，在753例造影剂注射后30-180秒延迟显像的患者中，其敏感性、特异性和准确性接近100%，PPV增加到92%。1836例PVI患者的结果非常相似。有无心电图门控的研究之间没有显著差异。延迟成像显示完全消退的病例通常被报告为“慢血流”，并被认为相当于自发回声对比度（SEC），延迟成像的部分消退与SEC和血栓的组合一致。Bilchik等人研究了延迟成像在消融治疗心房颤动和心房扑动的临床实践中的有效性。320例消融患者在造影剂注射40秒后接受非分级CTA延迟成像，TEE仅在CTA发现异常或模棱两可后进行，而不是在正常CTA研究后进行。以心内超声心动图（ICE）为参考标准，CTA的灵敏度和NPV均为100%。CTA结果阴性时，特异性和PPV均为100%，阳性时特异性为98%。CTA正常的患者既无ICE血栓，也无与手术相关的中风或短暂性脑缺血发作。57.5%的患者在方案实施前进行了TEE检查。这些发现在所有中风风险水平和CHA2DS2 VASc评分中都存在。尽管TEE和CTA的结果具有可比性，但它们有一些独特的非重叠功能，可能决定了它们在特定情况下的使用。当需要排空速度、SEC、瓣膜疾病以及收缩和舒张功能的长期预后指标时，应进行TEE。当寻求通过EKG门控进行的冠状动脉分析时，会指示CTA。对于PVI，CTA是首选，因为LAA已经通过PVI-CTA检查成像。在隐源性中风的情况下，更好的瓣膜可视化使TEE成为首选检查。对于LAA闭塞，CTA和TEE联合应用似乎是最好的策略。对于TEE有相对或绝对禁忌症的患者，应进行CTA，而TEE是对比剂不良反应或肾功能不全患者的首选检查。作为共同决策的一部分，当TEE和CTA是同样可行的替代方案时，患者的偏好应该是决定因素。当主要目的是排除LA/LAA血栓和TEE相关风险大于益处的患者时，具有有限延迟成像（60–90秒）以确保LAA完全混浊的CTA是TEE的合适替代方法。在所有情况
下，进行共同决策时应与患者讨论CTA和TEE
。
冠心病评估的中心目的是确定需要适当的血管重建以改善预后或对药物治疗无反应的症状的患者，以及那些可以单独用药物治疗的患者（图5）。负荷试验是CAD的传统评价方法，但有许多局限性。这并不十分准确，尤其是在目前受试人群中冠心病患病率较低的环境下，以及用于指代负荷试验的预测试概率范式的不精确性。我们对冠心病的无创负荷试验进行改进是很重要的。
图5 概念图概述了CTA在慢性稳定型CAD诊断、下游测试和管理中的应用。
狭窄的严重程度仍然是治疗决定的主要决定因素，但越来越多的数据表明，解剖加上生理相关性是一个更好的，甚至可能是一个最佳决策的必要途径。理想情况下，最理想的测试路径将导致需要基于指南的干预的特定患者群，并将改善结果。越来越多的证据表明，CTA，特别是当与它的新的增值迭代（CT-FFR和CTP）一起使用时，可能具有优势，使它成为许多情况下的一线测试。选择CTA作为症状性CAD的一线检测，可在5年内显著减少心血管死亡和心肌梗死，与负荷试验相比，预防性治疗更为恰当，这种差异有利于CTA，存在一些重要的细微差别。CTA后，冠心病的检出率更高，而无需进行更多的有创性导管插入术，而且导管插入术的成功率也得到了提高。CTA术后短期内有更多的血运重建，但长期内没有，而且两种方法的总费用与CTA基本相似或略高。CTA显示非阻塞性CAD，在稳定胸痛的患者中比功能检查更具预后，这种有利于CTA的差异在高危患者中更大，例如，糖尿病。
与其他当前的负荷试验范例相比，
CTA减少了对进一步非侵入性
检查
的需要，因此可以被认为是
最佳首次
测试
。
CTA通过将患者分为多个类别来促进决策。这一特征是缺血试验的一个组成部分，将直径小于50%的狭窄和严重LM疾病的患者从随机分组到药物治疗和介入治疗中排除。一个好的决策格式可以基于CAD-RADS分类。该分类易于使用，标准化良好，在其子集中具有显著的预后价值。CTA阴性或显示非梗阻性CAD的患者将排除具有高度确定性的流量限制性CAD，并避免下游测试。具有非阻塞性解剖结构的CTA不需要进一步的下游检测，因为不需要血管重建。然而，这样的CTA发现应提示充分的预防或疾病改良治疗，CTA似乎比使用非CTA方法诊断冠心病更适合使用他汀类药物和抗血小板治疗。CTA可作为该组患者后续决策的优秀把关人，事实上，非阻塞性疾病的发现可改变非ER和ER环境下的预防管理。这也适用于胸痛女性，这是一个传统上治疗不足的群体——CTA将更多女性重新分类为非CAD类别，适当减少下游检测，在男性和女性中产生类似的预防性治疗，更重要的是，在降低风险方面同等受益。CTA和FFRCT的结合可能允许更统一的下游干预措施，并缩小男性和女性之间血运重建率的差异，这与通常的负荷测试成像后发生的情况不同。新的数据似乎表明，CTA有助于更好地将预防医学个性化。例如，他汀类药物对减少ASCVD事件的效果，当目标是2018年ACC/AHA和2019年ESC治疗目标时，高度依赖于CAD的严重程度；6年内预防1次ASCVD事件的NNT与CAD的严重程度有很大差异，范围如下：从无冠心病患者的>230到三血管病变患者的<10。1. 具有明确外科解剖的CAD–CAD-RADS 4B：CTA显示明显的LMCA疾病，或三支血管疾病，尤其是与左心室功能障碍相关，涉及近端LAD或糖尿病患者，确定已知受益于外科血运重建的亚群。这组患者通常不需要进一步的无创性检查，在有创性冠状动脉造影后可以做出手术决定。2. 明显不适合外科手术但可能受益于介入治疗的CAD：
CAD-RADS 4A级或5级类别的CTA阳性足以引起关注，应考虑血管造影（根据需要进行有创FFR或iFR），这可能在正确的临床情况下显示。- CAD-RADS 4A级：
如果病变涉及近端3条主要动脉中相当大的血管，位于相当大的血管床下（如近端LAD）
- CAD-RADS 5级：
是否有CTO干预的最佳条件和临床指征。
3. 未知的非手术解剖学类别的阳性CTA显然可从干预或血管重建中受益：这包括CAD-RADS 3级患者，其中最严重的狭窄在50-69%范围内：CTA阳性在这组患者中具有较低的阳性预测价值，最近的数据显示CT-FFR在这组患者中的表现也可能不理想，在实际研究中，这一范围的测试可能有不同的表现特征，但至少有一项针对此类中度CAD患者的研究也显示出CT-FFR
和有创FFR
之间的一致性存在差异
（CT-FFR在0.76和0.80之间时为55%，侵入性FFR小于0.75时为>80%，在非常严重的CAD
患者中接近100%FFR
严重降低
）。
因此，在某些情况下可能需要进一步测试，以确认需要干预的CAD。
这一点应该受到这样一个事实的影响，即一旦解剖结构已知并且排除了高危基质（CTA可以自信地做到这一点），CAD-RADS 3患者应该首先接受药物治疗，随后的测试以及为那些对药物治疗仍有症状无反应的患者保留的侵入性方法。
最近的ISCHEMIA试验为这种方法提供了有力的证据。5.1.2. 不确定的CTA后用于下游无创检测的选择CAD RADs建议在CTA后的某些情况下使用额外的非侵入性测试。这种情况下的下游检测可以是提供额外生理信息的多参数CTA检测（如CT-FFR或CTP）或基于非CTA的生理检测（核素心肌灌注成像、CMR或负荷超声）。很少有文献指导CTA上不确定或中度狭窄后无创性功能检查的选择。在一般负荷试验人群中，对各种测试模式诊断冠心病的能力进行的对比研究很多，但也有一些局限性。而荟萃分析表明，CMR和PET的准确性最高，CTA+CT-FFR或CTP的组合可提高诊断准确性，这些途径增加了成本，辐射和可能不容易获得。此外，二线检测的选择仍然在很大程度上取决于当地的专业知识和患者是否适合特定的检查。最后，只有在对冠状动脉解剖明显不需要立即手术治疗的患者进行药物治疗后，才应考虑这些问题。CTA可以通过使用CT-FFR和CTP的新策略提供比解剖学更多的信息，这可以通过提高特异性和阳性预测值（其主要局限性）来改善决策（诊断和治疗）。需要更可靠的数据来证明这种方法在日常工作中是可行的，并且在常规使用时具有成本效益。CAC是一个很好的风险鉴别指标，优于心肌灌注成像，将CAC加入到CAD患者的诊断算法中具有吸引力。大多数稳定的冠心病患者有可测量的CAC；较小比例的患者有针对心血管事件的异常负荷试验结果。任何非零CAC本身在敏感性方面都优于阳性功能性负荷试验（84%比43%，p<0.001），而功能性测试
预测不良事件
更具特异性（79%比35%，p<0.001）
。
对CAC使用更高的临界值可提高特异性，但降低敏感性。
两个随机对照试验，CRESCENT和CRESCENT II使用了一个方案，其中CAC是首次测量，只有阳性CAC才需要进行CTA。
在CRESCENT I研究中发现，这种方法与负荷试验的常规策略具有相似的1年结果。
CRESCENT II采用类似的方法显示，但如果CAC和CTA均阳性，则进行CTP。
与常规负荷试验相比，该策略具有更好的结果和更合适的血管造影（无I级血运重建指征的侵入性血管造影更少）。
在常规实施之前，需要进行更长时间的随访研究。理想情况下，ICA应该只提供给那些将从外科或经皮介入治疗中获益的患者；高质量的非侵入性测试应该能够决定谁将经历ICA。不幸的是，在目前的实践场景中所做的许多血管造影都是正常的或非阻塞性的，即使是在负荷试验呈阳性的情况下。CTA似乎是血管造影转诊的一个很好的把关人——使用CT-FFR和CTP等增值CTA方法进一步改善了这一点。在该平台研究中，221例CT-FFR将无阻塞性疾病的有创血管造影检出率从73%降低到12%，并减少了61%的血管造影转诊。其他研究也证实了CT-FFR在排除有创性血管造影方面的作用。当CT-FFR显示缺乏病变特异性缺血时，ICA可以安全地推迟；在平台研究中避免CT-FFR后血管造影后的一年中，没有发现MACE，初步估计表明这是经济有效的。 ADVANCE FFRCT注册研究在真实世界实践中证实了这一安全性。在CRESCENT II中，当CTA显示狭窄>50%时，加CTP可减少无I级血管重建指征的有创性血管造影。因此，CTA有很好的能力来优化下游血管造影的使用，并可能以这种方式发挥越来越大的作用。
在临床实践中，冠状动脉疾病是胸痛最重要的病因，具有重要的预后意义，并且是可治疗的。此外，冠心病非常普遍，可能以各种形式存在，从非阻塞性斑块的存在到限流性疾病，再到血管完全阻塞。不仅狭窄的存在，而且狭窄的位置和程度，狭窄下方斑块的组成，其生理效应和远端血管床的健康状况，都决定了艰难的结局（死亡或心肌梗死）。因此，确定CAD的存在是心脏实践的关键部分，需要大量的时间和资源投入。有太多的非侵入性检测方法可用于评估可能与缺血性心脏病相关的胸痛患者，但关于什么是最理想的检测策略存在重大争议。与过去的CAD范式一致，这些都主要集中在识别可能导致缺血的血流限制性疾病。大体上，这些可以分为评估解剖学、评估生理学和可以结合解剖学和生理学的一些特征。虽然每种策略都有大量的证据，而且目前的随机对照试验（尽管它们作为实用主义研究的局限性）没有发现一种策略或另一种策略在主要结果上的一致性差异，但它们并不等同。已有证据表明，某些策略通过除血运重建外的其他优势影响硬结果（例如，通过CTA与生理测试观察动脉粥样硬化斑块后更好地滴定预防性药物治疗），未来的研究可能显示一种策略优于其他策略的内在优势。总的来说，CTA具有降低心血管死亡率和心肌梗死的优点。它显示狭窄和动脉粥样斑块，而不是像生理测试那样，对其存在作出有根据的猜测。CTA对血流限制性疾病有很好的敏感性，阴性预测值很高，是排除血流限制性CAD的最有力的检测方法，尤其是在中低危患者中。迄今为止，对于那些已经根据其他非侵入性标准决定采用侵入性导管插入术来确定冠状动脉解剖的患者来说，这是减少手术次数的最好证据。此外，以这种方式推迟ICA被证明是安全的。使用CTA作为稳定型胸痛综合征的第一个检查方法也减少了非生产性ICA（ICA未显示需要I级指示干预的CAD的患者），诊断性导管插入术的比率略有增加。这导致了NICE指南推荐CTA作为无冠心病患者的一线检查，这些患者表现为典型或非典型胸痛。CTA具有较低的特异性和阳性预测价值，这使其与大多数负荷成像检查处于同一诊断水平。然而，新的CTA增值模式（CT-FFR和CTP）可能会大大减少这一缺点。一个相当有力的证据支持CT-FFR在稳定型胸痛综合征患者中用于诊断冠心病，其诊断率与侵袭性FFR相当。使用CT灌注的早期研究数据似乎表明，在诊断准确性方面也有类似的提高。一套基于CTA的检测（CAC、CTA、FFR-CT、CTP的组合）通常只需要在时间、精力、造影剂或辐射方面增加一小部分，很可能将其阳性预测值提升到最佳范围。在小规模随机对照试验中，CRESCENT I和II的分层试验在早期出院和安全结局方面显示出明显的优势。然而，强有力的循证建议有待于在这一领域进行良好的前瞻性研究。包括CTA和PET的混合策略也在发展中，以提高CTA阳性的预测价值。CTA还具有其他测试所没有的独特优势，因为它们基于通过缺血反应间接识别限流性狭窄。
即使没有流量限制病变，也可以查看斑块的范围和性质。多项研究表明，它在分析未来的风险比生理测试更好。通过可视化钙化和非钙化斑块的能力，它在前瞻性试验队列中识别出大多数有未来事件的患者，远远优于通过任何试验来识别限流性狭窄。它还促进预防性治疗的更好的开始和维持（使用指南指导的药物，如他汀类药物和抗血小板治疗），从而可以减少未来的硬事件，而不影响血运重建率。它在造影剂负荷和辐射方面的成本很小，但许多中心已经在使用协议来降低这两方面的成本，新的策略可能会大大降低这一风险。因此，
CTA是一种可靠的检测方法，除了可以降低心肌梗死和心血管死亡率外，还可以作为一种有创检测的把关者，具有成本效益，并且可以更好地分配高成本下游检查的使用。这些数据支持广泛使用CTA作为一线检测，用于评估无冠心病但稳定胸痛的患者。
SCCT第一版指南参见：Abbara S , Arbab-Zadeh A , Callister T Q , et al. SCCT guidelines for performance of coronary computed tomographic angiography: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee[J]. Journal of cardiovascular computed tomography, 2009, 3(3):190-204.
全文编译自：Narula J , Chandrashekhar Y , Ahmadi A , et al. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography[J]. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2020(13). 仅用于专业人士交流目的，不用做商业用途。
2021年3月29日
010-82736610
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